Equivocarse es humano, no aprender de los errores imperdonable: Seguridad del Paciente
“Ante el error lo importante es analizar cómo y porqué fallaron las defensas, no perseguir y castigar a los culpables”
La atención en la Salud conlleva el riesgo de que ocurran eventos adversos (EA) que pueden ocasionar lesiones, discapacidades, e incluso la muerte a los pacientes.
Las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), por su gran complejidad y la gravedad de los pacientes, las múltiples interacciones entre pacientes y profesionales, la gran cantidad de procedimientos que se realizan al día, el uso y manejo de fármacos especiales, la alta tecnología, las técnicas invasivas, momentos críticos de emergencia, personal de nueva incorporación de manera eventual, sobrecarga de trabajo, etc. Hace que estas Unidades especializadas se conviertan en ámbitos de alto riesgo para que se produzcan EA en pacientes en situación crítica.
La Seguridad del Paciente no es una moda de nueva aparición, desde finales de los años 90 las Organizaciones Sanitarias comenzaron a prestar especial atención a la Seguridad del paciente, a los procedimientos y la atención asistencial proporcionada a los pacientes, así como a la identificación de incidentes, eventos adversos (EA), consecuencias y posibilidad de mejora. La seguridad del paciente es un elemento clave y prioritario de la calidad asistencial.
En 2002 la Organización Mundial de la Salud (OMS) emitió un informe relacionado con la calidad de la atención sanitaria y la seguridad del paciente siendo tajante en las siguientes afirmaciones: “Las intervenciones de atención de salud se realizan con el propósito de beneficiar el paciente, pero también pueden causarles daño. La combinación compleja de procesos, tecnologías e interacciones humanas que constituyen el sistema moderno de prestación de atención de salud puede aportar beneficios importantes. Sin embargo, también conlleva un riesgo inevitable de que ocurran eventos adversos y, efectivamente, ocurren con demasiada frecuencia”.
En enero del año 2008 se creó un grupo de trabajo en Seguridad del Paciente (GTSP) en la UCI del Hospital Universitario de Fuenlabrada, formado por un grupo multidisciplinar, en el cual, yo soy miembro del mismo en la categoría TCAE.
Una de las primeras cosas que se llevamos a cabo fue el diseño de un “Plan de Gestión de Riesgos” y como primer paso nos planteamos evaluar la situación de la que partíamos como Unidad y valorar así la percepción de todos los profesionales de la UCI. Realizamos un estudio de nuestros puntos fuertes y débiles, tanto internos como externos, utilizando la herramienta DAFO (debilidades, amenazas, fortalezas y oportunidades). Se identificaron factores y áreas de mejora, trabajando en ellas con un cronograma de trabajo.
Otra de las líneas de acción en la UCI fue la campaña de lavado de manos para la prevención de las Infecciones Nosocomiales con el lema: “Unas manos limpias son unas manos seguras”.
Participamos en el proyecto “Bacteriemia Zero”, en la realización de cuestionarios de seguridad percibida a pacientes y familiares, difundiendo el proyecto y resultados obtenidos al resto de profesionales de la UCI.
A través de la herramienta AMFE (Análisis de los modos posibles de Fallo y sus Efectos) realizamos la gestión proactiva de riesgos, con aquellos procesos que más nos preocupa. Otra herramienta con la que trabajamos es el Análisis Causa Raíz (ACR) que llevamos a cabo sobre incidentes y eventos adversos notificados en UCI.E
Dentro de esta línea estratégica de trabajo en el campo de la Seguridad del Paciente, el grupo diseñó y desarrolló un Sistema de Notificación anónimo, confidencial y voluntario. Con este sistema se trata de conocer la epidemiología de los EA y así nos permitirá desarrollar estrategias y mecanismos de prevención. Se trata de aprender de los errores, no buscar culpables. Los sistemas de registro y notificación voluntarios y anónimos permiten identificar un importante porcentaje de estos eventos adversos, analizar los factores relacionados que contribuyen o limitan, establecer estrategias preventivas, permitiendo gestionar el riesgo y reducir potencialmente con todo ello la aparición y las consecuencias de los eventos adversos evitables.
Después llegó el proyecto“Neumonía Zero”,el «Plan de Acogida de personal de nueva incorporación en la UCI», el «protocolo de traslado intrahospitalario» y ahora toca Sepsis, Úlceras por presión, etc.
Llevamos más de seis años trabajando por la Seguridad del Paciente, porque se ha convertido en un compromiso en cada uno de nosotros. Para conseguir todos los objetivos que nos marcamos debemos insistir en la necesidad primordial de construir una Cultura de Seguridad del paciente, que aunque es algo complejo, es necesario.
Desde aquí quiero hacer un llamamiento a todos los profesionales y pacientes, la seguridad es índole de todos, es necesaria una actitud proactiva en el contexto de trabajo de equipo, donde la comunicación y el intercambio de ideas debe ser posible y donde la atención se dirija al paciente: nuestra razón de ser.
Soy miembro del grupo de Seguridad del Paciente en la UCI del Hospital Universitario de Fuenlabrada y me siento orgullosa del gran equipo de profesionales con el que trabajo, colaboro y aprendo cada día. A todos ellos: ¡Enhorabuena!
Esta frase es bien clara , lo importante es realizar una estudio exhaustivo, cuando se produce un error , sea una mal praxis, error de diagnostico, tambien es importante cuando el profesional o los profesionales advierten y se dan cuenta y subsanan el evento adversos … se tiene que transmitir a todos los profesionales de la salud y a los estudiantes futuros médicos o enfermeros etc… que se vayan sabiendo que realmente existen errores. Asi se aprende y es muy bueno para los profesionales y esto sera Cuidar la Vida de cada paciente. …
He tenido la suerte de compartir ese camino con vosotras, de dar esos primeros pasos en seguridad y no tengo más que palabras de agradecimiento.
No sabéis cuanto lo echo de menos.
Mucho ánimo!! Sois unas cracks!!!