NIGHTINGALE & CO
Nightingale&Co es un blog de carácter personal, formado por un grupo de profesionales sanitarios preocupados por el cuidado integral de las personas, y cuyo compromiso se centra en aportar una visión reflexiva donde la experiencia y los diferentes puntos de vista de los profesionales implicados en los cuidados, puedan servir para mejorar la calidad en la asistencia profesional basada en la evidencia.

La teoría de los pocos en UCI

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Autor: Enrique García García

Enfermero, UCI Hospital Universitario de Fuenlabrada 

Un momento, no os volváis locos pensando que esa teoría no la conocéis y os pongáis a buscarla en google. Me la acabo de inventar. ¿A qué me refiero con “la teoría de los pocos”?.  Es sencillo, me refiero a eso que se dice de muchos pocos hacen un mucho.

Después de más de 20 años trabajando como enfermero en UCI (sin especialidad, que no existe…) me he dado cuenta de que el trabajo de enfermería en esta unidad, se divide en el “mucho” y en los “pocos”. El mucho es todo nuestro trabajo derivado directamente de la causa por la que ingresa el paciente. Es decir, la patología o los síntomas que presente, van a marcar todo nuestro trabajo: técnicas, medicación, vías, respiradores, etc, y por supuesto todos los cuidados de enfermería derivados. Como ejemplo un paciente con problemas respiratorios que precisa intubación orotraqueal, ventilación mecánica, determinado modo de ventilación y todos los cuidados de enfermería del paciente intubado.

Y así ya tenemos el mucho organizado. Es hora de pasar a los pocos.

¿Cuáles son? Es sencillo. ¿Tenemos organizado el mucho?, pues preguntémonos ¿qué puedo hacer para mejorar el estado del paciente o para evitarle daños relacionados con ese mucho?

Aquí podemos englobar todas aquellas medidas que no se derivan directamente del problema primario del paciente y que en su mayor parte, no estarán protocolizadas en la unidad, pero que “a pocos” contribuyen a la mejoría del paciente.

Existen unos “pocos” que de un tiempo a esta parte han aparecido de forma institucional. Me refiero a los proyectos Zero. Los que cuidáis en UCI ya los conocéis. Estos proyectos intentan evitar complicaciones al paciente derivadas de su estancia en UCI y las técnicas usadas allí. Tienen pequeñas medidas estandarizadas que han demostrado su eficacia.

Más recientemente han aparecido otros “pocos” ayudados por las redes sociales. Me refiero a proyectos como el de humanización o el de sueñon. Estos no presentan medidas tan estandarizadas, pero sí hacen una gran labor de concienciación entre el personal.

Después están los “pocos” que no están protocolizados, ni estandarizados y que pertenecen casi al “arte” del enfermero en UCI. Aunque no deberían estar en este cajón, ya que son medidas basadas en la evidencia.

Empecemos hablando de la extracción de muestras sanguíneas. “Un 37% de estos pacientes se transfunde durante su estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), y un 73% si la estancia se prolonga más de una semana”. Según S. R. Leal Noval, M. Muñoz Gómez y A. Campanario García. Vale, y ¿qué puede hacer la enfermería sobre esto? Está claro, “poco”. Pensemos en ese poco. Por ejemplo, hay estudios que dicen que en la extracción de muestras sanguíneas por el catéter arterial, debemos desechar entre 2 y 3 cc de sangre para evitar resultados erróneos. Pues ajustémonos a esos valores. Si para asegurarnos desechamos 4 cc de sangre, es decir 1 cc de más, a 5 analíticas al día a 7 días por semana a 4 semanas: 140 cc (un concentrado de hematíes 240 cc aproximadamente). Aquí tenemos un “poco” de 140 cc de sangre.

En un paciente con hemofiltro, nuestro objetivo debe ser la eficacia y la eficiencia. Es decir, si cambio el set demasiado pronto tiro dinero, si lo cambio demasiado tarde, tiro sangre (según el tipo de set hasta 1 concentrado de hematíes). Por eso a 150 de presión transmembrana debemos plantearnos ir pensando en cambiar el set, a 200 tenemos que retornar la sangre ya. Otro “poco”.

Otro ejemplo de “poco” en sepsis: “Cada hora de retraso en la administración del antibiótico, durante un periodo de estudio de 6h, se asociaba a un descenso en la supervivencia del 7,6%” según J. González-Castillo, F.J. Candel y A. Julián Jiménez. Este retraso puede ser porque el médico no lo ha prescrito, porque la enfermera no lo ha administrado o farmacia no lo ha facilitado. Otro “poco”.

Y podemos seguir durante un buen rato. El “poco” que hace el apoyo psicológico al paciente, el mostrarse comprensivo, mostrar seguridad en tu trabajo, explicarle cada actuación que hagamos, o simplemente hablar un rato con el paciente.

Un “poco” de nada es la correcta postura del paciente. Sí, el ventilador lo hace todo, pero ayuda que el paciente esté bien incorporado, lo que hace que el diafragma se mueva mejor. O liberar a los músculos intercostales del peso de los brazos, elevándolos con almohadas.

La primera vez que oí lo de “el O2 es un veneno” se me quedó grabado para siempre. Y sí, el O2 a dosis altas es malo, muy malo, pero debemos usarlo así. Incluso hoy en día no buscamos el 100% de sat. ¿Qué “poco” podemos hacer? Por ejemplo, no olvidar bajar el O2 cuando hemos terminado una prueba para la que era necesario subirlo.

Mantener las glucemias controladas con un protocolo de insulina iv en perfusión continua, puede disminuir la mortalidad en un 1-2% (según el estudio y tipo de paciente). Este 1% es un enorme “poco”.

No olvidemos lo “poco” que hace la movilización temprana del paciente, ya sea con cambios posturales o la movilización al sillón.

En la UCI del hospital de Fuenlabrada, recientemente hemos incorporado un nuevo “poco”, sacar a “pasear” fuera de la unidad a los pacientes que en determinadas circunstancias y ocasiones lo permiten. Meses después del alta, una paciente vino a vernos y me dijo que eso, para ella, fue un enorme “mucho”.

foto Enrique

Como veis todas estas medidas están basadas en la evidencia, (eso tan de moda de la EBE), no son cosas de perro viejo. Y con este artículo no trato de enseñar determinadas medidas, sino concienciar de la enorme importancia que en el paciente crítico tienen esos “pocos”. Por lo tanto, la enfermería de UCI debe seguir investigando, avanzando e incorporando todo esto a nuestro trabajo diario. Incluso podríamos hacer un “protocolo de enfermería de UCI de los pocos”, ¿por qué no? Seguro que todos tenemos en nuestro arsenal cientos de esos pocos que hacen un mucho.

En todo momento he hablado de UCI, pero no olvidemos que el hospital en todos y cada uno de los diferentes servicios, está lleno de diferentes “pocos”. Así que deberíamos seguir investigando e ir ampliando nuestra cartera con ellos, trabajemos en el servicio que sea.

Y a seguir trabajando…

Enrique García García

 

Nota del editor:

Enrique García García, es enfermero de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario de Fuenlabrada,  con más de veinte años de experiencia en la profesión, docente y tutor en grado y posgrado de Enfermería e investigador en el campo del paciente crítico. Agradecemos su colaboración en el blog a través de  esta interesante reflexión y su “teoría de los pocos”, que estamos seguros, no nos va a dejar indiferentes.

 


Soy una enfermera llena de cicatrices

mannar hospital and kandy 020Las aguas del mar que rodean Sri Lanka, la antigua Ceilán, moldearon la isla durante un tiempo sin memoria ni ancestros. Los dioses decidieron su destino al darle la forma de una lágrima grande de tierra. En el oeste, a muchos días y controles militares, se encuentra otra isla dentro de la lágrima grande. Se llama Mannar. Es una isla que lo intenta con ahínco. Sobrevivir y separarse de su hermana mayor. Se extiende alargada  para abrazar la India en un intento por escapar de la guerra. Pero las aguas espesas y negras lo impiden.  También el ejército singalés. Hace veinte años, existía un istmo delgado que unía ambas islas como una arteria viva. Se llenaba de un flujo rico de color lleno de alimentos, telas, bullicio y personas que andaban despreocupadas de un extremo al otro del puente natural. Ahora el vínculo se ha vestido de camuflaje y es un lugar donde se olisquea sospecha y mucha venganza.

En Mannar, soy una enfermera cooperante. Ando entre los pabellones bajos del hospital, llena de cicatrices. Al final de la noche, antes de amanecer, sumo un turno a mi vida con el alma y el uniforme en blanco. Saludo al día sintiendo esa nueva luz que ha nacido en tus ojos: hoy has conocido a tu hijo. Te libero de electrodos y el estruendo del encuentro de tu piel con la del pequeño, me sacude por dentro. La única enfermedad que existe aquí y ahora es la del amor.

 

_MG_3623 kopieLos cristales del paritorio aún tiemblan por las bombas que estallaban entre pujo y pujo, pero el llanto de tu hijo nos protege. Algo dentro de mí se abre y palidece por esa nueva marca que has dejado. La vida atrae la vida, me digo para conjurar vuestro futuro.

Llega el día a la isla, y  la música del canto de los Vedas se mezcla con el sonido del credo y los minaretes cantores que llaman a la oración. Ganesha, el dios elefante, sonríe a los enemigos con una guirnalda de flores de plástico. Las flores de verdad no son capaces de crecer si se riegan con sangre. Los caminos de tierra que cruzan la isla están llenas de burros sin rumbo ni trabajo, cuervos ladrones y murciélagos que suplen las hojas de los árboles muertos. Paso la tarde curando tu piel quemada de mujer. Quisiste huir de la violencia purificando tu vergüenza con el fuego. Nunca más, dijiste. Nunca más su aliento de alcohol y sus manos de azufre. Ahora tus cicatrices te señalan como una pecadora merecedora de todo tu dolor y sufrimiento. Y yo me empeño en lavar tus heridas día tras día, en cubrirlas con pomadas que te protejan. Te vendo de arriba abajo para intentar impedir las miradas de la gente sobre ti. Tus ojos me dicen que ya no existe ese lugar al descubierto en el que puedas andar bajo el cielo sin una tela que te cubra la cabeza gacha. El domingo lavé tu pelo largo y espeso. Es el recuerdo de lo que fuiste antes de él. La mujer más bella del mundo.

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Hay niños que marchan inmaculados con sus uniformes de escuela escondiendo estómagos vacíos y ausencias en las esterillas de la cocina. Los sarees de colores que visten sus madres, ondean a su paso de reinas. Ellas son el color de la existencia.  Andan al ritmo del grito de un mercado casi vacío, a veces con la esperanza de su vientre lleno. En Mannar se come, se orina, se limpia y se duerme con la misma indiferencia del que vive en Tokio. Con la mente llena de olvido. Las pistolas y las bombas bien guardadas en una pequeña zona del lóbulo frontal. Por la noche, la puerta del lóbulo se abre para poder estar bien atento. Cuando la tierra batida de la casa tiembla y los cristales se agrietan, las madres sacan a los niños de la casa para arrojarse a las fosas de tierra que han cavado en el fondo del jardín. Se tapan con una puerta vieja y esperan que los aviones se vayan con sus bombas y sus ideas a otro pueblo. De esta forma, los habitantes de Mannar se unen en la tierra a sus antepasados dos noches si y alguna no. En ocasiones, la metralla logra que se transformen en carne y huesos, agregando unos centímetros más de tierra al brazo de la isla que quiere llegar desesperadamente a la India.

El crepúsculo trae tu recuerdo. Te conozco. Cuidé de ti durante meses. Sé que tienes un lunar junto al ombligo y que te gusta dormir sin almohada. Tú me miras con la sombra de la duda del que nfsrewell parties 422o reconoce la fuerza de amigo con la que mis brazos te envuelven cuando vienes de visita. En otro tiempo fuiste un niño-soldado. Me apuntaste con tu fusil. Bendito regalo el del olvido. Ahora mi cicatriz guarda tu memoria.

Llegan las horas sin tiempo de la noche. La oscuridad llega a la sala, sólo brilla la línea luminosa que sigue el ritmo de tu vida. Tus alas se han batido una última vez y el telón cae. Hablé contigo ayer, miramos las primeras lluvias del monzón  y decidimos que a los dos nos gustaba el té caliente con guindilla. No hablábamos siquiera el mismo idioma, pero nos entendíamos con un lenguaje que iba más allá de las palabras.

Y así quedamos, tú como viajero frío de lo insondable y yo como la sagrada sacerdotisa que vela y prepara tu cuerpo. En mi muñeca brilla una cicatriz más, donde late el reflejo de los que amo.

Cuando la luz del día llega y el silencio baña las lagunas que ha dejado el monzón, el calor lo arrasa todo.  No hay nadie. Mannar es una isla invisible. Mis colores se han marchado también hasta dejarme transparente. Sólo brillan mis cicatrices. Desde el cielo  puede verse agua, tierra, burros, cuervos y murciélagos. Las reencarnaciones de los que ya partieron. Yo soy una de ellas. En la agencia de viajes, en Europa, se oferta visitar Sri Lanka para pisar las plantaciones de té y dar paseos en elefante.

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  • Las fotos en blanco y negro fueron realizadas por el periodista Giovanni Porta.

 


Dogspital es ya una realidad

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Equipo de Dogspital del Área de Salud de Ibiza&Formentera. Hospital Can Misses

Nota de presenta  de  Pablo de Frutos Blanco
Dpto. Comunicación Área de Salud de Ibiza y Formentera
El Área de Salud de Ibiza y Formentera pone en marcha Dogspital, una iniciativa pionera de visitas de perros a pacientes ingresados.

 Se trata de un proyecto de la Unidad de Seguridad del Paciente que ha contado con la participación del Colegio de Veterinarios de la Baleares y del Club Agility Eivissa.

Ibiza, 10 de julio de 2017.– El Área de Salud de Ibiza y Formentera ha presentado hoy el proyecto de visitas de perros a pacientes ingresados en el Hospital Can Misses, en un acto que ha contado con la participación del gerente del Área de Salud, Josep Balanzat, el presidente del Colegio de Veterinarios de Baleares, Ramón García, la coordinadora de la Unidad de Seguridad del Paciente, Paz Merino, los veterinarios Jordi Massip y José Mendez, el monitor y educador canino Toni Torres, del Club Agility Eivissa, y la enfermera de la USP, Amparo Gimeno.

Se trata de una iniciativa pionera en España que la Unidad de Seguridad del Paciente lleva desarrollando en los últimos meses conjuntamente con los delegados del Colegio de Veterinaria de las Baleares, Jordi Massip y José Méndez, con el educador y monitor canino Toni Torres y que ha contado con la colaboración altruista de todos ellos además de las empresas Grup Soler, De Casa, Purina y Grafitec, ya que se la puesta en marcha de este proyecto no supondrá coste alguno para la administración pública.

Para la definición de este proyecto, la Unidad de Seguridad del Paciente ha formado un equipo de trabajo en el que además de los anteriormente citados se encuentran la jefa de cirugía, Guadalupe Moreno, Noemí Conill, especialista del servicio de Otrorrinolaringología, Paloma Martínez, psicooncóloga de la Unidad de Cuidados Paliativos, Carmen Ramírez, del servicio de Medicina Interna, Romina Carreño, facultativo de la UCI ( nuestra querida compañera y amiga) , Ina Cardona, coordinadora de enfermería de la Unidad de Docencia, María Costa, documentalista y Pablo de Frutos del servicio de Comunicación, además de la participación muy activa de la dirección de enfermería, con Carolina Giménez, directora de enfermería, y Noelia Azqueta, subdirectora de enfermería, y que ha contado con el apoyo absoluto de la gerencia.

“Dogspital es el último paso que hemos dado dentro de la estrategia de humanización dela Unidad de Seguridad del Paciente, que proporciona un beneficio tanto al paciente ingresado como a su mascota”, según Paz Merino, coordinadora de la USP y Jefa de la UCI.

El proyecto contempla la visita de los perros a los pacientes ingresados, tras la valoración médica del estado y posibilidades de visita del paciente, la valoración de los veterinarios sobre la salud e higiene del perro y la valoración de los educadores caninos sobre el comportamiento del animal. Para ello, el paciente interesado en la visita de su mascota, deberá solicitar la activación de este protocolo a través de su enfermera de referencia, quien se pondrá en contacto con la enfermera de la USP, Amparo Gimeno, que es la persona que coordinará el proceso. Una vez, se cuente con la aprobación del médico, los familiares del paciente deberán acreditar unas medidas de higiene y desparasitación y que el animal esté vacunado de la rabia y la vacuna hexavalente. Para ello existen dos posibiliades, acudir a su veterinario habitual o a una de las 10 clínicas veterinarias que se han adherido al proyecto de manera altruista y que no cobrarán nada por la revisión, sólo se deberá pagar el coste de los medicamentos utilizados. Tras la consulta veterinaria, los monitores y educadores caninos visitarán al perro en su entorno y posteriormente acompañarán al animal al hospital para que se habitue a un espacio nuevo y extraño para él. Cada una de estas fases deberán quedar acreditadas con la firma y fecha conrrespondiente en un pasaporte canino que será el documento que certificará que el perro está en condiciones de reunirse con su dueño dentro del hospital.

El encuentro se producirá en un espacio creado para tal fin en la entrada principal del hospital, edificio D, planta baja, aunque existe la posibilidad de que el perro pueda visitar a pacientes que tengan movilidad reducida por su estado, en la propia habitación.

Los perros que visiten el hospital dentro del programa Dogspital estarán ataviados con una pañuelo blanco y el logotipo del Proyecto para su correcta identificación.

Kadir, Hada, Nina y Cookie, los primeros perros en visitar el hospital.

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Al finalizar la presentación, han pisado por primera vez el hospital cuatros perros para dar por inaugurado el programa Dogspital. Kadir, un pastor belga tervuren, Hada, pastor belga groeandel, Nina, una perra mestiza, y Cookie, de raza spitz alemán.

La mejor noticia: “Un paciente ya ha solicitado la visita de su perro” 

El programa Dogspital ya ha sido anunicado con carteles dentro del hospital Can Misses, además de haber sido presentado en numerosas reuniones internas a los distintos servicios del hospital, a los coordinadores de los centros de salud, y sindicatos. Tras la difusión de la iniciativa ya se ha activado el protocolo de visita, el viernes pasado, para un paciente ingresado en Traumatología que espera la visita de su mascota en los próximos días.

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Hace varios meses que nuestros compañeros del hospital Can Misses estaban trabajando con mucha ilusión sobre este proyecto, y el lunes día 10 de julio por fin vió la luz, nació Dogspital, que consiste en la visita de perros a sus dueños ingresados en el hospital. Detrás de este proyecto está el trabajo en equipo de muchas personas (Unidad de SEguridad del paciente, Dirección Médica y de Enfermería, Club Agility Eivissa, Veterinarias, servicios de Cirugía, ORL, Concesionaria y muchas personas más…).

El proyecto dispone de un folleto informativo para los pacientes y familiares, donde se les informa de las normas e información relevante al respecto. Todo está sumamente cuidado, no se deja nada al azar.

normas dogspital

¿Qué sucede cuándo un paciente quiere recibir visita de su perrito?

Se activa el procedimiento de la siguiente manera:

Cuando el paciente solicite la visita de su mascota, la enfermera responsable del paciente se lo comunicará a su médico y a la enfermera de la USP (EUSP), a un número de extensión telefónica. Si no está disponible, contactará con la enfermera de Infecciones y Referente de la USP (ERUSP), a otro número de extensión telefónico.

Es importante comentar que se realiza un test de idoneidad y debe ser el médico responsable del paciente quien decida si el paciente es candidato, según criterios clínicos, de recibir la visita, registrándose en la historia clínica si es apto. Cuando se obtiene el visto bueno, siguen los pasos del proyecto (documento de responsabilidad del dueño, autorización, pasaporte canino, valoración del veterinario, desparasitación, punto de encuentro en Dogspital, limpiez y un largo etc).

Dogspital es ya una realidad, el pasado día 13 de julio en el Diario de Ibiza se podía leer esta noticia, “León  será el primer perrito que visite a su amigo/dueño ingresado en la planta de Traumatología” . Ha pasado todos los controles veterinarios y de comportamiento, por lo que,según comenta la noticia “el ansiado encuentro se celebrará, seguramente, «a lo largo de la próxima semana», según señaló Amparo Gimeno, enfermera de la USP, poco antes de que Torres estampara el último sello en el pasaporte expedido a León por el Área de Salud de Ibiza y Formentera”.

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León el perro protagonista de la historia

Trabajando siempre por la humanización de la asistencia sanitaria, porque entre todos SUMAMOS

Además, queremos  invitaros a leer en el día de hoy, una entrada antigua de Ana Medina Reina, muy acorde con el artículo de hoy, que pensamos os puede gustar mucho ” La despedida” 

Nightingale&CO quiere agradecer la colaboración de Pablo de Frutos Blanco, responsable del Dpto. Comunicación Área de Salud de Ibiza y Formentera, por enviarnos y autorizarnos a publicar la nota de prensa publicada el día 10 de julio de 2017 sobre la noticia de Dogspital. Además, agradecemos y enviamos nuestro cariño, a la Dra Romina Carreño, por formar parte de ese gran proyecto, que ya ha visto la luz. Les deseamos desde Madrid, muchos éxitos y animamos a todos los profesionales implicados, que sigan trabajando para hacer del Hospital un lugar amigable y más humano. Y a nuestra compañera Alicia García Peso, por su tesón y esfuerzo para que la entrada de hoy viese la luz en el blog.

¡Sigamos su ejemplo!

Feliz domingo

Nightingale&CO


NUMEROS PRIMOS

 

(Reflexión de una Auxiliar afectada) 

En este mundo de prisas, de Facebook© Instagram©, Twitter© y demás redes sociales en el que vivimos, los números tienen mucha importancia; nos acompañan a lo largo de la vida , en cientos de actividades, ¡vamos! que siempre están ahí.

Naces y ya seas el primer hijo, el segundo , etc… siempre eres un número; en el colegio e instituto te ordenan alfabéticamente y eso conlleva que eres” el número tal de la lista”…

Te haces el D.N.I.(Documento Nacional de Identidad) y te dan un número … ¡Ese si que es el que te acompaña toda tu vida!.

Pasas a la Universidad y te pasa exactamente lo mismo, orden alfabético y número de lista… y cuando empiezas a trabajar, ese ya es otro cantar, te dan un número de empleado que te acompaña también a lo largo de tu vida laboral (si tienes la suerte o la desgracia , según se mire, de participar en la apertura de un Hospital como yo), es el número que utilizas para pedir pijama, solicitar cualquier documento en el hospital ,etc…y como enfermera, tienes que poner en práctica lo aprendido en clase de matemáticas, todo es a base de reglas de 3,… que si pasas a ml/h, ¿a cuánto equivale los mgr? las horas según la planilla de verano, etc…, sí que es verdad …¡¡ los números están por todas partes!!

numeros primos

En nuestro hospital somos un gran número de trabajadores, que como en el resto de Instituciones hospitalarias, hemos visto cómo la crisis nos ha afectado en mayor o menor medida , pero nos ha afectado a todos…

Todo esto se notó cuando el gobierno empezó con los recortes en Sanidad y esto trasladado a mi hospital y concretamente a mi Unidad, lo hemos notado directamente y de una manera muy personal

Debido a que los directivos y mentes pensantes de este hospital, no conseguían cuadrar los números (porque todo se basa en los números), decidieron reducir el número de camas en UCI lo que conllevaba reducir personal…¡¡¡Bien!!!; en épocas de picos asistenciales, la UCI se llena al completo incluso hay que dar altas a enfermos a otros Servicios ,pero a cargo de los Intensivistas, porque la UCI no tiene camas físicas para llevarlos; a veces se abren todas las camas físicas pero con el mismo personal que ha sido reducido, acabando exhaustos y con la sensación de no realizar todos los cuidados especiales que necesita un paciente crítico . Hay días en los que atendemos a más pacientes de los que “CUENTAN” para la estadística diaria, ya que sólo contabilizan los que permanecen ingresados a una hora concreta ..pero ¡Ojo! los números están ahí …

Los curritos de a pie somos un número, de hecho te llaman al móvil y te dicen que si puedes ir a reforzar, y vas  … y  si eres personal contratado, esto se acentúa más, ya que  ante el miedo de que no te vuelvan a llamar para un próximo contrato ,siempre dices que sí, pero a costa de tus días libres, que ya de por sí son escasos… escasos, cortos y tirados en el sofá sin fuerzas.

Ante tanta carga de trabajo, con escaso personal , con más horas trabajadas de lo normal, las cifras, para los “mismos de arriba”, siguen sin cuadrar y continuamos con una plantilla inadecuada a las camas abiertas y esto me hace reflexionar, como bien dijo Paolo Giordano, licenciado en Física Teórica, en su primera novela ” La soledad de los números primos” donde utilizaba  una metáfora sobre los números primos que dice así:

…«En una clase de primer curso Mattia había estudiado que entre los números primos hay algunos aún más especiales. Los matemáticos los llaman números primos gemelos: son parejas de números primos que están juntos, o mejor dicho, casi juntos, pues entre ellos media siempre un número par que los impide tocarse de verdad. Números como el 11 y el 13, el 17 y el 19, o el 41 y el 43. Mattia pensaba que Alice y él eran así, dos primos gemelos, solos y perdidos, juntos pero no lo bastante para tocarse de verdad»…

Que para “los de arriba” seguimos siendo números, gemelos, porque siempre un trabajador de la mañana tiene la misma planilla que uno del turno de tarde, y además “primos” ,solos y perdidos ante tanta demanda de atenciones , aunque eso sí,  siempre realizando nuestras funciones como Dios manda y dejando el pabellón bien alto ¡eh!

O esa es una sensación generalizada….esperamos que pronto se pueda contratar personal y que se tenga en cuenta esta gran profesión que es la ENFERMERíA.


Estudio de reingresos con diagnóstico de Trastorno de Personalidad en una Unidad de hospitalización breve (UHB)

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AUTORES: Vacas Valera, Noelia; Morejudo Aguado, Enrique; Marín Biedma, Javier; Martín García, Cristina. Unidad de Psiquiatría del Hospital Universitario de Fuenlabrada.

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INTRODUCCIÓN

La Unidad de Psiquiatría de Hospitalización breve del Hospital Universitario de Fuenlabrada cuenta con 16 camas para una población total de 219.639 personas. Esta unidad psiquiátrica está principalmente orientada al ingreso breve de aquellos pacientes con una patología aguda que no puede ser manejada de manera ambulatoria.

Realizar tres o más ingresos anuales en una U.H.B. (Unidad de Hospitalización Breve) se conoce como fenómeno de puerta giratoria. Éste  fenómeno fue descrito por primera vez en los años 60 en relación con el proceso de desinstitucionalización: se cerraron camas de unidades para crónicos lo que hizo que disminuyera la población ingresada y se potenciara el tratamiento ambulatorio. De este modo se favoreció al paciente evitando su exclusión social e integrando al paciente en la sociedad.  El problema surgió con la fragmentación de los servicios, perdiendo la globalidad en el tratamiento y apareciendo el fenómeno de puerta giratoria.

Este fenómeno es frecuente en la mayoría de las U.H.B. y supone un importante porcentaje del total de ingresos estas unidades. Con el fin de controlar este fenómeno es necesario identificar a estos pacientes y determinar qué programas dentro de los recursos que tiene el sistema de salud, pueden ser más útiles para controlarlo.

Los diagnósticos más comunes asociados a este fenómeno son los trastornos psicóticos, los trastornos afectivos y los trastornos de personalidad.[i] El diagnóstico de trastorno de la personalidad se señala como un factor que predice consultas repetidas y hospitalización psiquiátrica.[ii]

Este estudio se centra en los trastornos de personalidad. En estos casos, los reingresos en las unidades de corta estancia están desaconsejados puesto que no arrojan resultados favorables para el tratamiento del paciente, siendo más recomendado su ingreso en unidades de hospitalización específicas o tratamiento ambulatorio intensivo.

Los Trastornos de la Personalidad  han ocupado  desde el siglo pasado un sitio predominante dentro de la salud mental debido a su carácter crónico, la alta disfuncionalidad psicosocial y la comorbilidad con otros trastornos. Existe un aumento de la población con este diagnóstico que se observa en las consultas de salud mental.[iii]

El Trastorno Límite es el más común y habitual de todos los trastornos de la personalidad. Se estima que afecta a alrededor del 2% de la población general. En el DSM-5[iv] encontramos que la prevalencia podría ser tan elevada como un 5,9%. Podría afectar a un 10% de los sujetos atendidos en consultas ambulatorias y centros de salud mental (C.S.M.) y se estima que en torno al 20% de los pacientes psiquiátricos ingresados podrían tener este diagnóstico.[v] Se diagnostica predominantemente en mujeres, con una relación estimada por sexos de 3:1, en el DSM-5 la proporción aumenta a 4:1.

Según la Asociación Americana de Psiquiatría, la característica esencial del trastorno de la personalidad límite es un patrón de inestabilidad de las relaciones interpersonales, la autoimagen, la afectividad y la impulsividad. Todo ello comienza antes de la edad adulta.

Para poder ser diagnosticado de trastorno límite según el DSM-54 el paciente

  • Esfuerzos para evitar el desamparo real o imaginado.
  • Patrón de relaciones interpersonales inestables
  • Alteración de la identidad: inestabilidad intensa, persistente en la autoimagen y del sentido del yo.
  • Amenazas recurrentes de suicidio o conductas autolesivas.
  • Inestabilidad afectiva debida a una reactividad notable del estado de ánimo.
  • Sensación crónica de vacío.
  • Enfado inapropiado e intenso, o dificultad para controlar la ira
  • Ideas paranoides transitorias relacionadas con el estrés o síntomas disociativos graves.

Los pacientes con Trastorno Límite son tratados en todos los niveles de la red de Salud Mental. Sin embargo, existe un amplio consenso sobre el hecho de que no se adaptan bien a los recursos existentes debido su propia patología, con resultados frustrantes, estrés de profesionales y alto consumo de recursos. La experiencia de los últimos años ha puesto en evidencia la necesidad de marcos estructurados de atención, con programas específicos para el adecuado tratamiento de estos pacientes.3

En una revisión bibliográfica sobre las tasas de admisión de las personas con trastorno límite de la personalidad (T.L.P.), se encontró que en una U.H.B. psiquiátrica de un hospital general, se observa que sobre un total de 970 pacientes que fueron admitidos en la unidad durante los años 2004 y 2005, sólo 48 presentaban un diagnóstico de T.L.P. y realizaron un total de 78 ingresos. Los autores concluyeron que los pacientes con T.L.P. sufren más hospitalizaciones que las personas con otros diagnósticos psiquiátricos. Encontraron diferencias estadísticamente significativas respecto a los motivos de ingreso: intento de suicidio o amenazas suicidas y carencias del sistema en los dispositivos de hospitalización parcial. Los autores sugirieron que las principales razones de un mayor número de admisiones de pacientes con T.L.P. son las tentativas y amenazas suicidas, y probablemente la carencia de programas de tratamiento psicoterapéuticos específicos dirigidos a estos pacientes.[i]

En las últimas décadas debido a cambios políticos, socioculturales y de tratamiento, se ha favorecido que los pacientes con enfermedad mental tengan una opción diferente a la hospitalización en centros psiquiátricos, es el llamado tratamiento ambulatorio. Las políticas de los países desarrollados potencian esta alternativa frente a la hospitalización o los reingresos mantenidos en el tiempo, ya que es menos estigmatizante para el paciente.[i] El ingreso en la U.H.B. solo estaría aconsejado cuando el tratamiento ambulatorio no es suficiente para estabilizar al paciente y existe una situación crítica. 3

Los principales criterios de ingreso en las unidades de U.H.B. que encontramos en nuestra práctica diaria son: desbordamiento familiar, riesgo de conducta auto y heteroagresiva, indicación judicial y/o miedo a la responsabilidad profesional. Originando en algunos pacientes una serie de comportamientos contraproducentes como refuerzo y aprendizaje del ingreso, amenaza de agresión, coacción familiar o profesional y hospitalismo[ii]. Por ello se recomienda la hospitalización completa en unidades específicas (durante 2 o 3 meses) frente a las unidades de corta estancia cuando el paciente reingresa en múltiples ocasiones, ya que obligan al paciente a mantener un mayor compromiso e interrumpen la dinámica propia del paciente[iii]. Las unidades de hospitalización completa facilitan la intervención familiar y la elaboración de un plan terapéutico a diferencia de las unidades de estancia breve.8

Los abordajes terapéuticos tradicionales son insuficientes, incluso contraproducentes (como los reingresos en una U.H.B. en la mayoría de los casos). En los últimos años han surgido diversos programas especializados, con diferentes metodologías, terapias específicas, unidades especializadas, secuenciación del proceso terapéutico, etc… con el fin de hacer frente a esta demanda, enfocando el tratamiento a una mejora de la calidad de vida del paciente y rehabilitación, para lograr ser más independientes.

En un estudio de un hospital de la Comunidad de Madrid encontramos que el ingreso en unidades de hospitalización breve apenas beneficia al paciente con T.L.P. en la evolución de la patología.  Se observa que de una muestra  de 31 pacientes, cerca del 40% tuvo problemas para poder recibir el alta y en el 10% de los ingresos el alta supuso enfrentamientos serios con la familia. Además, la mitad de los pacientes  no habían experimentado cambios durante el ingreso y se sentían insatisfechos con el mismo.[i]

DESARROLLO

Se realizó un estudio descriptivo, de carácter retrospectivo, de los pacientes ingresados con diagnóstico de trastorno de la personalidad en la U.H.B. del Hospital  Universitario de Fuenlabrada entre los años 2009 y 2016. La muestra recoge un total de 154 pacientes que realizaron 530 ingresos.

Hay 9 pacientes que destacan con una media de más de 3 ingresos al año, constituyendo el 39% de los ingresos totales, con una estancia media al año de 43 días, observando que el 80% tiene diagnosticado Trastorno Límite de la Personalidad.

Durante los 8 años en los que se realiza el estudio los pacientes con 3 o más ingresos al año han mantenido esta tendencia, hay autores que afirman que dicha tendencia desaparece en los casos en los que se ha realizado una intervención y un plan terapéutico especializado.

CONCLUSIONES

Es necesario identificar éste fenómeno de puerta giratoria en cuanto se presenta para poder ayudar al paciente lo antes posible, evitando años de reingresos hospitalarios sin un objetivo específico y sin un plan terapéutico individualizado y específico. No sólo se beneficia el paciente mejorando su evolución sino también mejoramos el aprovechamiento de los recursos disponibles (mejorando con ello la disponibilidad de camas en la unidad), ya que las estancias medias anuales de los pacientes con fenómeno de puerta giratoria son muy elevadas en nuestra unidad.

Analizando globalmente los resultados, podemos afirmar que para evitar la tendencia al reingreso de los pacientes diagnosticados de Trastorno Límite de la Personalidad con 3 o más ingresos en un año, se debe realizar una sesión clínica multidisciplinar conjunta con el Centro de Salud Mental (C.S.M.) para elaborar un plan terapéutico individualizado lo antes posible.

La coordinación con el C.S.M. es una pieza clave a la hora de abordar el tratamiento del paciente. Realizar conjuntamente un plan de cuidados individualizado y centrarse en los mismos objetivos va a servir para beneficiar al paciente, ya que mejorará su evolución,  y también para aprovechar los recursos disponibles.

Actualmente en la Comunidad de Madrid existe una Guía de Trastorno Límite de la Personalidad3 donde se describe un programa específico para el abordaje terapéutico. En él se incluyen varias actividades, descritas a continuación, encaminadas a la atención del paciente:

  • Identificación y diagnóstico de las personas con T.L.P.
  • Evaluación clínica y funcional del paciente, su familia y su entorno.
  • Elaboración consensuada de un plan de tratamiento individualizado.
  • Aplicación de distintas intervenciones basadas en la evidencia y seguimiento periódico.
  • Garantizar en todo momento la continuidad asistencial, mediante la coordinación de los diferentes ámbitos de actuación.

Para poder aplicar el programa, el paciente tiene que ser valorado en el C.S.M. (en el programa ambulatorio de adultos) y tener un facultativo asignado en el centro que va a ser el responsable del paciente en todos los recursos de la red (sea cual sea el dispositivo que el paciente esté utilizando en un momento concreto). El facultativo presentará al paciente en una reunión de coordinación del área en la que se realizará un Plan Individualizado de Tratamiento. Los integrantes de la reunión van a ser médicos o enfermeros de los distintos dispositivos y programas que van a participar en el tratamiento de estos pacientes. Los objetivos de la reunión de coordinación de área serán:

  1. Evaluación, seguimiento y alta del paciente.
  2. Decidir entre todos los integrantes el nivel de intervención más conveniente para el paciente.
  3. Evaluación del plan de intervención por si es necesaria la necesidad de traspaso de pacientes de uno a otro equipo de intervención.

Hay varios dispositivos y programas donde el paciente puede ser derivado en nuestra área, los hay generales, en los que atienden a diferentes patologías:

  • Dispositivos generales Hospital de Día.
  • Continuidad de Cuidados.
  • Programa general ambulatorio.
  • Estrategias específicas de rehabilitación.

Los dispositivos específicos para trastornos de la personalidad:

  • Comunidad Terapéutica Hospitalaria.
  • Tratamiento Ambulatorio Intensivo.
  • Continuidad de Cuidados: programa específico para T.P. Intervención en crisis y psicoeducación: tanto para pacientes como para familias “Programa de preparación para el cambio”.

La Guía para el Trastorno Límite de Personalidad de la Comunidad de Madrid3 describe a la U.H.B., como un servicio donde el elemento terapéutico  más importante es la contención en una situación crítica del paciente. Recomienda evitar la prolongación de los ingresos, para evitar la regresión, imitación y refuerzo de conductas así como la distorsión del tratamiento de los demás pacientes. En la guía también se recomienda establecer un contrato explicando los objetivos del ingreso, con una fecha de alta, y acordando cómo proceder con el seguimiento ambulatorio antes del ingreso. También manifiesta la importancia de mantener un flujo de información continuo sobre el paciente entre todo el equipo, coordinando en todo momento con el centro de salud mental y con el médico responsable que lleve al paciente.

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La coordinación entre los distintos dispositivos garantiza la continuidad y coherencia en el tratamiento del paciente. La reunión de coordinación de T.L.P. va a servir para realizar las terapias individualizadas, para que todos los dispositivos tengan un guión operativo para saber las intervenciones necesarias en la atención continuada de cada paciente. Gracias a la coordinación los ingresos en la U.H.B. van a estar controlados y serán utilizados en situaciones críticas en las que el paciente no pueda ser abordado en el C.S.M. Gracias al plan de cuidados, los ingresos en la unidad tendrán unos objetivos específicos, ya que se mantendrán unas pautas comunes y unos límites claros que puedan beneficiar al paciente y la familia. El apoyo del equipo es clave para poder tomar decisiones y  evitar la manipulación que se da en algunos casos por parte del paciente para obtener el reingreso. El acuerdo con el paciente y a la familia sobre las expectativas, duración y objetivos del ingreso es imprescindible a la hora de evitar hospitalismo y empeorar la situación del paciente.

Debido al fracaso de las intervenciones tradicionales, ha surgido la necesidad de la confección de programas especializados con personal especializado, todos ellos individualizados[i]. Todos los esfuerzos científicos y clínicos deben ir dirigidos a desarrollar tratamientos eficaces que puedan dar solución a los problemas psíquicos de estas personas, el tratamiento de hospitalización solo debe estar justificado en situaciones puntuales dentro de un plan terapéutico concreto.

 

Bibliografía

[i]Million T, Grossman S, Millon C, Meagher S, Ramnath R. Trastornos de la personalidad en la vida moderna. 2ª Edición: Masson; 2006.

[i]González A, Avedillo C. Los trastornos de personalidad: una experiencia entre el nihilismo y el masoquismo terapéutico en las unidades de hospitalización psiquiátrica. Átopos 2006 agosto; 5:47-52.

[i]Catalán A, Gonzalez MA, Álvarez de Eulate, Bustamante S, Eguíluz I, Gatón A, Díaz A, Rincón T, Bravo E. Alternativas a la hsopitalización psiquiátrica de corta estancia. Programa de seguimiento intensivo ambulatorio.Investigación Comisionada.Victoria Gasteiz. Departamento de Salud. Gobierno Vasco. 2013. Informe Osteba D-13-04.

[ii]Paumard C, Rubio V, Granada JM. Programas especializados de trastorno de la personalidad. Norte de Salud Mental 2007; 27:65-72.

[iii]Gabbard GO, Coyne L, Allen JG, et al. Evaluation of intensive inpatient treatment of patients with severe personality disorders. Psychiatric Serv 2005; 51: 893-898.

[i]Peritogiannis V, Stefanou E, Damigos D, Mavreas V. Admission rates of patients with borderline personality disorder in a psychiatric unit in a General Hospital. Int J Psychiatry Clin Pract. 2008; 12(1):78-80.

[i]Ortega O, Campos R. ¿Existe todavía la puerta giratoria en Psiquiatría? Estudio de reingresos en una unidad de Corta Estancia. Universidad de Zaragoza, Facultad de Medicina; 2012.

[ii]Saarento O, Hakko H, Joukamaa M. Repeated use of psychiatric emergency out-patient services among new patients: a 3-year follow-up study. Acta Psychiatr Scand 1998; 98:276-282.

[iii]Varios autores de Salud Madrid. Guía del trastorno límite de la personalidad. Guía para el profesional. Edit: IMC, 2010.

[iv]Asociación Americana de Psiquiatría, Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5), 5ª Ed.Arlington, VA, Asociación Americana de Psiquiatría, 2014.

[v]Varios autores de Salud Madrid. Recorriendo los límites. Guía práctica para familiares y pacientes con trastorno límite de la personalidad. Consejería de Sanidad y Consumo, 2005.


Querido paciente

Cuando un paciente es dado de alta de la UCI y ve pasar la vida en cinco segundos, está muy agradecido a todo el personal que le ha atendido y cuidado durante su estancia, por ello, la mayoría de las veces escriben cuatro letras o una larga carta dando las gracias y elevando a la máxima potencia el trabajo de un equipo profesional ( médicos, enfermeras y Tcaes) que dejan toda su energía y luchan para que estos pacientes salgan de Cuidados Intensivos; por ello quería dedicar como profesional una carta a cualquier paciente que pasó por aquí y del que tengo bellos recuerdos …

 

 

Querido paciente:

Cuando llegas a al UCI es porque estás realmente mal, ves a un montón de gente a tu alrededor poniéndote cables, para monitorizar tus constantes, te preguntan un montón de cosas que no sabes si estás contestando bien o mal de lo nervioso que te encuentras, me acerco y te digo las palabras mágicas “ tranquilo somos muchos y cada uno hacemos una cosa …”
El doctor te comunica que te va coger una vía central que es beneficioso para ti y comienza a lavarse para realizarlo todo estéril, la enfermera le asiste en la técnica y yo cojo tu mano para tranquilizante y me la apretas como señal de nuestra complicidad.
No respiras bien y te comentan que te van a incubar, no vas a notar nada porque estarás dormido , ante esta noticia me buscas con la mirada y te respondo que tranquilo nos vemos en un rato…realizamos todo según el protocolo para dicha técnica y sale todo de bien…
Pasan los días y yo realizo todos los días tus necesidades básicas, el aseo diario, te peino e incluso te afeito si te ha crecido la barba, te pongo la nutrición que necesitas, ayudo a lavar tu boca y tu sigues dormido…no te enteras de mi trabajo , pero yo creo que si porque cuando me acerco como que pareces más tranquilo.

 

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Te quitamos el tubo y comienzas a respirar por ti solo…¡.que alivio por Dios!…
Tienes necesidad de ir al baño y yo te explico que aquí no hay pero a ti te da vergüenza hacerlo en la cama, te vuelvo a explicar que yo estoy para ayudarte y limpiarte , y entre broma y en serio lo haces como si nada y yo realizo mi trabajo, dándome mil gracias y pidiéndome perdón por encontrarte en esta situación , de nuevo te digo que es mi trabajo que si no estuviera yo alguien lo tendría que hacer y que es natural como la vida misma…
Te dan el alta y no te quieres ir sin darme las gracias por todo lo que he hecho por ti, pero las gracias te las tengo que dar yo…

 

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fuente foto http://blog.readydock.net/bid/325880/The-Importance-of-Disinfecting-Tablets-Other-High-Touch-Surfaces

 

 

Gracias por confiar en mí cuando tenías pánico
Gracias por valorar mi trabajo y ver que no es simplemente limpiar culos
Gracias por ser educado y no chistarme y tratarme como a una persona
Gracias por reírte de mis ocurrencias aunque fueran malas
Gracias por considerarme una confidente en tus horas bajas
Gracias por tener paciencia y no desesperarte cuando no te entiendo con el tubo
Gracias por ser tan buen paciente
Gracias por hacer fácil mi trabajo y sobretodo
Gracias por dar las gracias


El uso de Desmopresina en la Diabetes Insípida.

¿Qué es la Diabetes Insípida?

La neurohipófisis, o hipófisis posterior, está formada por axones que se originan en grandes cuerpos celulares situados en los núcleos supraóptico y paraventricular del hipotálamo. Produce dos hormonas:

1) Arginina vasopresina (AVP), conocida también como hormona antidiurética.

2) Oxitocina.

La AVP actúa sobre los túbulos renales reduciendo la pérdida de agua al concentrar la orina. La oxitocina provoca que la leche “baje” después del parto cuando el recién nacido succione los pezones. La deficiencia de AVP causa diabetes insípida (DI), que se caracteriza por la producción de grandes cantidades de orina diluida. La producción excesiva o inapropiada de AVP predispone a padecer hiponatremia si no se reduce el consumo de agua al mismo tiempo que la excreción de orina.

La secreción o acción reducidas de la AVP se manifiesta en forma de diabetes insípida, síndrome caracterizado por la producción de grandes volúmenes de orina diluida. El volumen de orina durante 24 h supera los 50 ml/kg de peso corporal y la osmolaridad es inferior a 300 mosmol/L. La poliuria causa polaquiuria, enuresis y nicturia (uno o varios de estos síntomas) que pueden alterar el sueño y causar fatiga o somnolencia diurna de carácter leve. Esto da como resultado un discreto incremento de la osmolaridad plasmática que estimula la sed y el aumento correspondiente en el consumo de líquidos (polidipsia). Los signos clínicos de deshidratación no son muy frecuentes, a menos que se altere la ingestión de líquidos.

Para el tratamiento de la diabetes insípida central se emplea la desmopresina.

La utilización de desmopresina en pacientes con un diagnóstico establecido producirá una reducción del gasto urinario acompañada de un aumento concomitante en la osmolalidad urinaria y un descenso en la osmolalidad plasmática, resultando en una disminución de la frecuencia urinaria y de la nocturia.

Hay 3 presentaciones de desmopresina en función de la vía de administración: nasal, oral y por vía IV.

En la presentación nasal cada nebulización libera 10mcg de demopresina.

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Debemos conservarlo en nevera entre 20C y 80C y protegerlo de la luz usando el embalaje exterior, una vez abierto desechar a los 28 días.

Instrucciones de uso/manipulación:

  • Quitar el tapón protector del aplicador.
  • Previo a su uso por primera vez, se debe presionar el aplicador 4 veces al aire para cebar el dispositivo.
  • Introducir el aplicador en una fosa nasal y tapar la otra fosa nasal. Iniciar la nebulización e inhalar suavemente. Si se requieren más nebulizaciones, se recomienda administrarlas alternativamente en cada una de las fosas nasales, siguiendo el mismo procedimiento.
  • Poner de nuevo el tapón protector del aplicador.

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Emplearemos la vía IV cuando la administración por vía nasal sea difícil o imposible. Cada ampolla contiene 1 ml de una solución estéril de 4 μg de acetato de desmopresina a una concentración de 4 μg/ml.

Para su administración IV se diluye en 50-100ml de SSF a pasar entre 15-30 minutos.

La dosis recomendada en adultos es de entre 1-4 μg (0,25-1 ml), 1 a 2 veces al día, después ajustar la dosis según el volumen urinario y la natremia.

Desmopresina inyectable debe ser conservado en frigorífico entre 2° y 8°C.

En caso de sobredosis aumenta el riesgo de retención hídrica e hiponatremia. Aunque el tratamiento de la hiponatremia debe de ser individualizado, se pueden seguir las siguientes recomendaciones:
En hiponatremia asintomática, suspender el tratamiento con desmopresina y restringir la ingesta de líquidos. En hiponatremia sintomática, infundir una solución isotónica o hipertónica de cloruro sódico

En aquellos pacientes que se les administró en primer lugar la forma intranasal y posteriormente la forma inyectable debido a una absorción intranasal deficiente o a una intervención quirúrgica, la dosis comparable antidiurética del inyectable es de aproximadamente el 10% de la dosis intranasal.

Bibliografía:

Harrison. Principios de Medicina Interna, 18ed, episodio 340 : Trastornos de la neurohipófisis.

http://ferring.cl/areas-terapeuticas/urologia-y-endocrinologia/ddavp-melt/

Ficha Técnica desmopersina IV: https://www.aemps.gob.es/cima/pdfs//ft/61413/FT_61413.pdf

Ficha técnica desmopresina nasal:

https://www.aemps.gob.es/cima/pdfs/es/ft/63671/FT_63671.pdf


5 de Mayo: HIGIENE DE MANOS, una acción sencilla y segura.

Escrito por Pilar Núñez y Tomasa Martínez

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La Higiene de Manos (HM) es una herramienta sanitaria cuya importancia y utilidad fue determinada  ya en el siglo XIX,  por el húngaro I.P. Semmelweis (1). Su nuevo sistema de lavado de manos antes de atender a las madres puérperas demostró ser de gran efectividad a la hora de evitar  muertes  asociadas a una atención del parto con manos contaminadas. Desgraciadamente, en aquel momento se le tildó poco menos que de loco, y su técnica de trabajo, una extravagancia sin sentido. Haría falta un tiempo más para que, en un gran ejercicio de apertura, se lograra la introducción de  nuevas ideas  en el saber y proceder médico y de enfermería.

Desde entonces hasta ahora, se ha recorrido un largo camino. A pesar de la sencillez del gesto implícito en la HM, y de los años en que han sido empleados como forma  de prevención de la transmisión de infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria (IRAs), la HM sigue siendo una herramienta  fundamental para evitarlas(2).

Como trabajadores sanitarios,  las manos son nuestras principales herramientas de trabajo, y por esta razón, deben de estar limpias en todo momento. Unas manos limpias son unas manos seguras. Es esencial hacernos conscientes que estas “manos limpias” son capaces de un logro importantísimo: salvar  vidas. En 2005, la Organización Mundial de la Salud (OMS)  inició campañas  con eslóganes motivadores, que  nos animaban a trabajar en esa dirección. Desde la apertura de  la unidad donde trabajamos, Cuidados Intensivos del Hospital de Fuenlabrada, hace ya diez años, la HM se ha constituido como un punto cardinal de la actuación de todos los profesionales que intervienen en ella. Para nosotros es imprescindible sumarnos al reto propuesto por la OMS. El beneficio que se obtiene es enorme para nuestros pacientes y también para nosotros, no podemos olvidarlo nunca.

Con estos fundamentos, en el año 2007 comenzamos  un programa de trabajo enfocado a incentivar la adhesión de una correcta HM. Esta iniciativa  ha supuesto implementar diferentes medidas  formativas y estructurales  que lo favorezcan y hagan posible. A lo largo de 6 años de trabajo, hemos ido observando el fruto que las medidas implementadas han producido en el cambio de hábitos de los profesionales de nuestra unidad, con gran satisfacción y esfuerzo por parte de todos.

Las medidas incorporadas han seguido una metodología y orientación diversas que integran entren otras:  carteles informativos en lugares estratégicos de la unidad, dispensadores de soluciones higienizadoras de base alcohólica,  salvapantallas informativos y motivadores sobre  HM en  todos los ordenadores de la Unidad (foto 1), diferentes tipos de formación presencial (charlas periódicas impartidas por propios  profesionales de la UCI hacia  compañeros de nueva incorporación, estudiantes, etc),  y no-presencial (on-line).

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                                                                                                                        Foto 1.

Con el discurrir de los años estas medidas se han ido renovando, tratando de evitar que este gesto  se convierta en algo rutinario y  pesado, con el peligro que conlleva de  caer relegado al olvido. Ya hay estudios que nos hablan de la dificultad del cambio de hábitos en los profesionales. Pero a pesar de las dificultades, no por ello  hay que cesar en el intento (3). En la balanza pesan más sin duda los beneficios que los inconvenientes.

Cuando nos lanzamos a la aventura de transformar la cultura de los profesionales en torno  a la HM, se percibía cierta desconfianza en algunos trabajadores, no sólo por el hecho de creer o no en la efectividad de la higiene de manos, sino por la cautela que todos  podemos sentir cuando nuestra forma de trabajar habitual es cuestionada y precisa ser modificada. A día de hoy, podemos afirmar que esto ha cambiado.La adherencia a una correcta higiene de manos ha aumentado notablemente.Y esto nos anima muchísimo a seguir trabajando en esta misma línea.

Para poder establecer una estrategia de cambio, se hizo imprescindible la  constitución de  un grupo multidisciplinar de Higiene de manos. Actualmente está formado por TCAEs (Técnicos Auxiliares de Enfermería), médicos, enfermeros y celadores. Esta diversidad nos permite analizar las dificultades y ventajas que en cada categoría profesional se plantea en nuestro trabajo diario, para conseguir una correcta HM. Han pasado ya unos años desde que iniciamos este proyecto , pero cada vez estamos más convencidos de la importancia de esta medida.No queremos caer en la reiteración, pero en un día como hoy , no podíamos por  más que recordar su importancia y animaros a realizar una correcta higiene de manos: ES COSA DE TODOS, TÚ DECIDES.

Les dejamos un enlace para poder ver como los Lunnis, enseñan a nuestros más pequeños la importancia del lavado de manos. Si desde pequeños aprendemos a hacerlo correctamente, el beneficio durará por el resto de nuestra vida:

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

(1) Stewardson A, Allegranzi B, Sax H, Kilpatrick C, Pittet D. Back to the future: rising to the Semmelweis challenge in hand hygiene. Future Microbiol. 2011 Aug;6(8):855–76.

(2)World Health Organization. Guía de aplicación de la estrategia multimodal de  la OMS para la mejora de la higiene de las manos [Internet]. Available from: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/102536/1/WHO_IER_PSP_2009.02_spa.pdf

(3)Alsubaie S, Maither A bin, Alalmaei W, Al-Shammari AD, Tashkandi M, Somily AM, et al. Determinants of hand hygiene noncompliance in intensive care units. Am J Infect Control. 2013 Feb;41(2):131–5.


Como actuar ante la Hipertermia Maligna con Dantroleno.

La HM es un síndrome clínico-farmacogenético que, en su forma clásica, tiene lugar durante la anestesia con un alcano volátil halogenado, como el halotano, y con la administración del relajante muscular despolarizante, succinilcolina/suxametonio.

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Succinilcolina/Suxametonio.

El episodio de HM que se observa en la clínica consiste en un aumento rápido de la temperatura corporal (tanto como 1 °C en 5 min) y una acidosis extrema, como resultado de la pérdida aguda del control de los niveles intracelulares de calcio y los aumentos compensadores incontrolados del metabolismo del músculo esquelético, que puede derivar en rabdomiólisis intensa.

Los signos de HM, como la taquicardia, el aumento del dióxido de carbono (CO 2 ) teleespiratorio, la rigidez muscular y el aumento en la temperatura que se relacionan con el aumento del metabolismo.
La hipertermia maligna (HM) es una de las complicaciones más devastadoras en relación con la anestesia. Este síndrome fulminante se produce por la administración de fármacos anestésicos desencadenantes, tales como un anestésico volátil o un bloqueante neuromuscular despolarizante. La HM ha sido y sigue siendo una complicación anestésica de riesgo vital si no se realiza un diagnóstico inmediato y no se comienza el tratamiento sin demora.

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Sevoflurano.

Aunque la HM se asoció inicialmente con una mortalidad del 60%, un diagnóstico más precoz y el uso de dantroleno han disminuido la mortalidad a menos del 1,4%. Los casos actuales de HM presentan una gravedad limitada a causa de la sensibilidad diagnóstica, la detección precoz a través del dióxido de carbono (CO 2 ) teleespiratorio, el uso de desencadenantes anestésicos menos potentes y la administración de fármacos que atenúan la progresión del episodio fulminante.

Parece que los hombres son más susceptibles de desarrollar un episodio clínico de HM que las mujeres.

La población pediátrica representa el 52,1% de todas las reacciones de HM.

Dantroleno:

En 1975, Harrison describió la eficacia del dantroleno en la prevención y el tratamiento de la HM. Actualmente, el dantroleno sigue siendo la primera aproximación farmacológica de un tratamiento exitoso de la HM. La administración previa de dantroleno también previene el desarrollo de HM fulminante.

Actúa bloqueando la liberación del calcio del retículo sarcoplásmico, lo que se traduce en una disminución de la contracción del músculo esquelético.

En España, dantroleno es un medicamento extranjero, el Ministerio de Sanidad y Consumo puede autorizar la importación de medicamentos legalmente comercializados en el extranjero y no autorizados en España, cuando resulte imprescindible para el tratamiento o diagnóstico de patologías concretas.

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El vial de 20 mg de dantroleno se reconstituye con 60 ml de agua estéril para inyección, (nunca con suero fisiológico o glucosado 5%), obteniendo una concentración final de 0,33 mg/ml, pH 9,5.

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Existe otra presentación con 250 mg (Ryanodex®), esta concentración equivale a administrar 12,5 viales de 20mg y se reconstituye con 5ml de agua estéril.

En el siguiente video podréis ver la dilución de la presentación con 250mg de dantroleno.

 

La dosis que debemos administrar en caso de una crisis de HM es de 2,5mg/Kg en bolo IV de 2-3 minutos (tabla 1), repetibles hasta dosis total acumulada de 10mg/Kg (tabla 2). Tras la crisis mantener con 1-2 mg/Kg/6h entre 1-3 días IV.

Tabla 1.

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Imaginemos que estamos tratando a un paciente de 70Kg por una crisis de HM, deberemos administrar 2,5mg x 70Kg = 175mg de dantroleno. Vamos corriendo al almacén y encontramos viales de 20mg que debemos reconstituir con 60ml de agua estéril. Para nuestro paciente de 70Kg en total, deberemos reconstituir 9 viales con 60ml de agua estéril cada uno, por lo que serán necesarios 525ml de agua estéril. Esto supone una importante cantidad de tiempo empleado únicamente para diluir el fármaco. Podemos verlo en la siguiente imagen.

dantroleno para 70kg

En el caso de tener viales con 250mg de dantroleno deberemos reconstituir el vial con 5ml de agua estéril y administrar 3,5ml de esta dilución.

Tabla 2.

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Debemos evitar la extravasación, debido a su elevado pH es irritante, la solución se debe inyectar en infusión rápida y en una vena central.

Aunque la solución reconstituida es estable durante 6 horas a temperatura ambiente, se recomienda usarla inmediatamente, añadiendo el volumen total a una bolsa vacía, estéril, de plástico y de volumen adecuado para su administración intravenosa.

La solución reconstituida no debe transferirse a contenedores de cristal pues pueden aparecer precipitados.

Proteger la solución reconstituida de la luz.

No se puede administrar ni vía intramuscular ni subcutánea.

El dantroleno debería encontrarse en todos los hospitales en que se practique anestesia general.

Su ubicación debe ser conocida por todos los profesionales relacionados con su utilización.

Debido a la urgencia del tratamiento y a la gravedad de la enfermedad se recomienda tener el stock suficiente para administrar un tratamiento completo.

Hipertermia maligna fulminante:

La HM fulminante es rara. Los episodios agudos de HM dependen de cuatro variables:

1) una predisposición genética.

2) la ausencia de factores inhibidores.

3) la presencia de un desencadenante anestésico o no anestésico.

4) la presencia de factores medioambientales que puedan potenciar la acción de una o más de las otras tres variables.

Desencadenantes anestésicos:

Los fármacos anestésicos que desencadenan HM incluyen el éter, el halotano, el enflurano, el isoflurano, el desflurano, el sevoflurano y relajantes musculares despolarizantes, siendo la succinilcolina el único fármaco anestésico que se utiliza actualmente.

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Desflurano.

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Sevoflurano.

El desflurano y el sevoflurano parecen ser desencadenantes menos potentes que el halotano y producen un inicio más gradual de HM. El inicio puede ser explosivo si se utiliza succinilcolina. La hipotermia leve y la administración previa de barbitúricos, tranquilizantes, propofol o bloqueantes neuromusculares no despolarizantes puede retrasar o prevenir el inicio de HM.

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En la imagen podemos ver un respirador con sevoflurano (tapa amarilla) y desflurano (tapa azul).

Han ocurrido muchos ejemplos durante los que se ha comunicado HM fulminante en pacientes que habían tolerado previamente desencadenantes potentes sin dificultad. La razón de que esto ocurra es desconocida, pero es probable que se relacione a la administración previa o concurrente de fármacos que previenen o retardan el inicio del síndrome, como se ha descrito antes, o influencias medioambientales desconocidas que ayuden a provocar el incidente positivo. Así, el inicio del síndrome en humanos es extremadamente variable, tanto en los síntomas iniciales como en el tiempo de inicio del síndrome. Su inicio es tan variable que realizar el diagnóstico en el contexto de una anestesia clínica puede ser muy difícil.

La HM se diagnostica mediante la vigilancia, reconocimiento de sus signos y síntomas, y el conocimiento de cómo tratar el síndrome.

Las dos manifestaciones clínicas clásicas del síndrome de HM fulminante pueden comenzar con uno de los dos escenarios siguientes:

  1. Rigidez tras la inducción con succinilcolina, pero con intubación exitosa, seguida rápidamente por los síntomas citados tras el escenario 2.
  2. Respuesta normal a la inducción de la anestesia y curso anestésico sin incidentes, hasta el inicio de los síntomas siguientes:
  • Taquicardia sinusal inexplicada o arritmias ventriculares (o ambas).
  • Taquipnea, si está en ventilación espontánea.
  • Disminución inexplicada en la saturación de oxígeno (O 2 ) (debido a una disminución en la saturación venosa de O 2 ).
  • Aumento en la presión parcial teleespiratoria de CO 2 (P co 2) con una ventilación adecuada y, en la mayoría de los casos, sin modificaciones.
  • Acidosis metabólica y respiratoria inesperadas.
  • Desaturación venosa central.
  • Aumento en la temperatura corporal por encima de 38,8 °C sin causa obvia.

El inicio normalmente silente de HM (escenario 2), en la mayoría de los casos, se detecta fácilmente por el desarrollo de taquicardia, niveles aumentados de CO 2 espirado y rigidez muscular. Puede retardarse por varias razones y puede no ser franco hasta que el paciente está en reanimación. Una vez que se inicia, el curso de la HM puede ser rápido. Cuando signos clínicos tales como un aumento en el CO 2 espirado, rigidez muscular, taquicardia y fiebre sugieren HM, debe observarse más de un signo anómalo antes de hacer el diagnóstico, ya que de acuerdo con un metaanálisis de muchos casos comunicados, un único signo adverso no indica normalmente HM.

El mecanismo por el que los anestésicos y relajantes musculares despolarizantes desencadenan la HM está sin esclarecer, pero no puede ignorarse el hecho de que son factores etiológicos y que un diagnóstico precoz es crítico para un tratamiento exitoso. Una revisión reciente retrospectiva de los informes Adverse Metabolic/Musculoskeletal Reactions to Anesthesia (AMRA) demuestra que el inicio de HM se ha observado más tarde durante la anestesia con desflurano e isoflurano que durante la exposición al sevoflurano. Ha habido un aumento en el retraso de los signos de HM, que aparecen más tarde que antes, en la segunda y tercera horas de anestesia. En casos de HM con un único signo inicial, los signos de HM encontrados más a menudo fueron hipercapnia (30,7%), espasmo masetero (24,8%) y taquicardia sinusal (21,1%).

Bibliografía:

  • Medimecum 2017. Guia de terapia farmacológica.
  • Medicamentos extranjeros y uso compasivo de medicamentos, LOURDES MURUZÁBAL SITGES.
  • Harrison. Principios de Medicina Interna, 18ed. Capítulo 16: Fiebre e hipertermia, Charles A. Dinarello; Reuven Porat.
  • Hipertermia maligna y trastornos musculares relacionados, Jie Zhou, Diptiman Bose, Paul D. Allen y Isaac N. Pessah Miller. Anestesia, Capítulo 43.
  • Guía de Administración de Antídotos, Servicio de Farmacia, Xerencia de Xestión Integrada. A Coruña.
  • Dantroleno intravenoso en hipertermia maligna y sindrome neuroleptico maligno: protocolo de utilización, Pastó Cardona, L.
  • http://www.ryanodex.com/about/reconstitution-and-administration.
  • http://www.ryanodex.com/malignant-hyperthermia-protocol.

 

 


EnganCHADos a un proyecto Solidario, un proyecto Hospitalario

Hermanamiento con el Hospital St. Joseph de Bebedjia  ( el Chad) 

Hoy quiero aprovechar esta entrada para hablaros de un proyecto en el que nos hemos embarcado diferentes profesionales, sanitarios y no sanitarios, del Hospital Universitario de Fuenlabrada.

En ocasiones anteriores, desde este blog, os hemos mostrado lo que ha supuesto para algunos de nosotros trabajar en contextos donde los recursos son escasos, pero en los que el potencial humano de los profesionales “in situ” hace posible que , con poco disponible, se alcancen objetivos impensables en un inicio.

Con esto en mente,  trabajadores de este hospital de la periferia de Madrid nos hemos visto animados por Alfonso Antequera, cirujano de nuestro centro, a hacer posible que salga adelante  la colaboración entre dos hospitales muy alejados en forma y población pero cercanos en espíritu:

el Hospital Universitario de Fuenlabrada  y el Hospital de St. Joseph de Bebedjia, en el sur del Chad.

la hospitalización

Pasando visita en uno de los pabellones

Dónde nos ubicamos:

Para quien no lo conozca ,la República del Chad  es un país de África central , antigua colonia francesa, que obtuvo su independencia en 1960. Caracterizado por su inestabilidad política desde entonces, acoge a miles de refugiados procedentes del Sudán  tras la crisis de Darfur.

chad

 Sin acceso al mar ,está dividido en tres grandes regiones : una zona desértica al norte, el cinturón de Sahel en el centro, y la sabana fértil al sur.  País de grandes contrastes,y paisajes fascinantes cuenta con una población de 12.825.000 habitantes(1), dividida en más de 200 grupos poblacionales , muchos con  lenguas diferentes aunque las oficiales sean el árabe y el francés. La malaria se presenta como principal causa de muerte infantil (< 5años) , seguida de infecciones respiratorias y diarreas (1), donde la esperanza de vida al nacer no supera los 52 años(1).  Desde el año 2003 la explotación de petróleo es una de sus grandes actividades económicas , aunque sólo se benefician unos pocos, situando al país entre los 10  más pobres del mundo en términos de desarrollo humano[i],  con un índice de desarrollo humano (IDH) muy bajo (0,340) que le sitúa  en el puesto 184 de 187 países  en el año 2013 (2).

En concreto, nos ubicamos en Bebedjia, al sur del país, cerca de las fronteras con República Centroafricana y Camerún ,en zona de sabana, en un Hospital  que atiende a una población de 250.000 habitantes,  y cuya subsistencia se ve amenazada por la falta de recursos que aseguren su continuidad.

PROYECTO….grandes motivaciones

La precariedad de la asistencia sanitaria en el país hace que hospitales como este sigan siendo necesarios.

Sor Elisabeth

Sor Elisabeth en el Hospital

Sor Elisabeth, misionera comboniana médico que dirige el centro con la ayuda de una serie de enfermeros (al tiempo que pasa consulta, realiza intervenciones,etc, ) , nos ha transmitido a través de Alfonso Antequera( @alfantblog ) las necesidades que hay y la amenaza de cierre que “vuela” sobre sus cabezas, ante la inviabilidad del centro si no se encuentra algún tipo de colaboración  externa, que ayude en la financiación y permita mejorar la dotación humana y material del mismo.

El Dr. Antquera, Alfonso, es un cirujano del Hospital de Fuenlabrada que, de forma altruista, ha viajado al hospital de Bebedjia para operar y echar una mano en lo que le han pedido(3)(4). A su regreso, viendo la difícil situación por la que está pasando el centro, y, tras barajar varias posibilidades, nos convocó a  los trabajadores del hospital , a finales del pasado año, para presentarnos este proyecto de “Hermanamiento” entre hospitales, en el que el centro madrileño sea un apoyo estructural, humano y financiero para el políclinico chadiano.

Desde ese momento,  muchos  nos hemos querido subir a este “barco” para llevarlo a buen puerto, poniéndonos manos a la obra y  buscar ese sustento  que tanto se necesita.

Hasta ahora…

A través de la Fundación el Alto(5) se ha negociado la posibilidad de enviar un médico 6 meses que “descargue” el trabajo que realiza Sor Elisabeth(6) , y le dé disponibilidad a esta de poder gestionar otros asuntos que precisan de su supervisión. Desde el Hospital de Fuenlabrada se han comenzado a llevar a cabo acciones que faciliten la obtención de fondos, la donación de material, así como la celebración de diferentes actos benéficos que hagan posible conseguir recursos financieros , den visibilidad a este proyecto y permitan a otros implicarse en el mismo.

De momento, son muchas las energías y las ganas que se están invirtiendo en sacarlo adelante  en sus distintas facetas:  desde la publicidad y difusión de actos benéficos,…,hasta el hecho de plantearse marchar si la ocasión lo requiere.

 No te quedes parado

Intentando hacer de este reto un sueño en el que puedan participar todos aquellos que se quieran embarcar en él, sin olvidar a la población del Fuenlabrada que tanto nos ha apoyado en otra ocasiones , ni a todos los que se quieran ir sumando…hoy os presentamos lo que tenemos entre manos.

Os podría comenzar a hablar de los diferentes casos que hemos podido conocer a través de Alfonso, pero prefiero invitaros a que visitéis la web que otros compañeros del hospital han creado para ello.

logo enganchados

En la galería de imágenes os podréis hacer una idea del tipo de hospital y población a los que nos referimos(3). Conociendo de primera mano, las características del centro y la población que atiende ,así como las carencias y sus puntos fuertes ( poco personal pero muy resolutivo para atender a tanta población), la pregunta que surge es ¿y qué podemos hacer desde aquí?

De momento estamos  ” en pañales”, pero esto no quiere decir que estemos quietos. De hecho, el pasado viernes 6 de febrero tuvo lugar un concierto benéfico en el auditorio Nicolás Salmerón ( Madrid), donde Pablo Peláez, nos deleitó con su música y donó el 100% de las entradas vendidas(7), agotadas días antes del mismo ( ¡Una gran noticia!)

Poco a poco iremos dando forma a lo que ahora es un boceto, pero que va tomando forma y  del que os queremos hacer partícipes:

¡¡ENGÁNCHATE con nosotros!!

Puedes seguir la evolución en:

http://www.enganchados.org/

@eCHADnosunamano

https://www.facebook.com/ENGANCHADOS.ORG

 

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Esperando

1.         OMS | Chad [Internet]. WHO. [cited 2015 Feb 5]. Available from: http://www.who.int/countries/tcd/es/

2.         http://www.td.undp.org/content/chad/fr/home/countryinfo/.

3.         Un país y una gente con “el Sol”  en unos ojos con miradas que “Enganchan” [Internet]. Available from: http://www.enganchados.org/galer%C3%ADa-e-historias/

4.         Blogs PLANETA FUTURO. EL PAÍS. Veinte médicos en uno. [Internet]. Available from: http://blogs.elpais.com/3500-millones/2014/02/veinte-medicos-en-uno.html

5.         Fundación el Alto [Internet]. Available from: http://www.fundacionelalto.org/

6.         Licitación para puesto de  médico en el hospital de Bebedjia [Internet]. Available from: http://www.fundacionrcoms.com/sites/default/files/medico_hospital_st_joseph_bebedjia.pdf

7.         Available from: http://pablopelaez.es/eventos/

 

 


[i] IDH.- Índice de Desarrollo Humano:  es un indicador del desarrollo humano por país ,  que elabora  el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), basado en  tres parámetros:  salud, educación y riqueza per cápita.