NIGHTINGALE & CO
Nightingale&Co es un blog de carácter personal, formado por un grupo de profesionales sanitarios preocupados por el cuidado integral de las personas, y cuyo compromiso se centra en aportar una visión reflexiva donde la experiencia y los diferentes puntos de vista de los profesionales implicados en los cuidados, puedan servir para mejorar la calidad en la asistencia profesional basada en la evidencia.

Dexmedetomidina y su uso frente al delirio en UCI.

La semana pasada hablamos de la dexmedetomidina (dexdor®), repasamos la ficha técnica y explicamos como diluirlo y su administración.

Hoy nos vamos a centrar en su uso para el delirio en los pacientes críticos.

Foto dexdor

 

Anteriormente dijimos que el ámbito de uso de dexmedetomidina, es la UCI, ya que el paciente precisa estar monitorizado.

El delirio es frecuente en los pacientes de UCI(1), entre un 20% – 50% de los pacientes no ventilados y entre un 60% – 80% de los pacientes con ventilación mecánica pueden desarrollar el delirio(1), y con ello aumentar el tiempo de estancia en UCI, el tiempo de ventilación mecánica y el riesgo de mortalidad(2).

Hay factores de riesgo que predisponen al paciente crítico, los factores modificables son:

  • Movilización temprana del paciente.
  • Buen control del dolor.
  • Uso de ventanas de sedación.
  • Evitar el uso de benzodiacepinas(3).
  • Transfusión de sangre(3).

Los factores no modificables son:

  • Edad.
  • Demencia.
  • Coma previo.
  • Cirugía de urgencia pre-UCI o trauma.

La Society of Critical Care Medicine no recomienda a fecha 1/9/2018 el uso de fármacos para prevenir el delirio en los pacientes críticos adultos, esta recomendación está condicionada por la baja o muy baja calidad de la evidencia(3).

En el estudio(4)DEXCOM se compara dexmedetomidina frente a morfina en pacientes operados de corazón y se observa que dexmedetomidina reduce la duración pero no la incidencias del delirio.

En otra revisión(5)se concluye que el efecto preventivo del delirio es teórico y que no ha sido demostrado, pudiendo reducir la incidencia del delirio de forma indirecta por su efecto de sedante ligero.

En octubre de 2016 se publicó un estudio(6)aleatorio, doble ciego, placebo-control en el que participaron 700 pacientes post-quirúrgicos (excluyendo cirugía cardiaca) mayores de 65 años. El primer objetivo del estudio era conocer la incidencia del delirio durante los 7 días posteriores a la cirugía. El resultado del estudio demostró una incidencia del 9% en los pacientes post-quirúrgicos que se les administró dexmedetomidina, frente al 23% del grupo que recibió placebo.

A los dos grupos se les administró sedo-analgesia (propofol, morfina o midazolam) en función de las necesidades. La diferencia radicaba en que un grupo recibía dexmedetomidina y el otro suero salino.

En las conclusiones de dicho estudio se dice que “la administración de dexmedetomidina de forma profiláctica a dosis bajas en pacientes postquirúrgicos (excluyendo cirugía cardiaca) y mayores de 65 años, reduce significativamente los casos de delirio durante los primeros 7 días post-cirugía en UCI.”

Tras la lectura de la bibliografía proporcionada por el fabricante y la lectura de la Guía de prácticas clínicas para la prevención y el tratamiento del dolor, la agitación/sedación, el delirio, la inmovilidad y la alteración del sueño en pacientes adultos en la UCI(3), comparto que el mejor tratamiento frente al delirio, es su prevención con una movilización temprana, un buen manejo del dolor y evitar el uso de las benzodiacepinas.

En cuanto al uso de dexmedetomidina para la prevención del delirio he encontrado bibliografía con resultados dispares por lo que comparto la respuesta de la La Society of Critical Care Medicine en el que incide en la baja calidad de la evidencia.

Bibliografía:

  1. Pun BT, Ely EW. The importance of diagnosing and managing ICU delirium. Chest. agosto de 2007;132(2):624-36.
  2. Ely EW, Shintani A, Truman B, Speroff T, Gordon SM, Harrell FE, et al. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA. 14 de abril de 2004;291(14):1753-62.
  3. Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, Needham DM, Slooter AJC, Pandharipande PP, et al. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Crit Care Med. septiembre de 2018;46(9):e825-73.
  4. Shehabi Y, Grant P, Wolfenden H, Hammond N, Bass F, Campbell M, et al. Prevalence of delirium with dexmedetomidine compared with morphine based therapy after cardiac surgery: a randomized controlled trial (DEXmedetomidine COmpared to Morphine-DEXCOM Study). Anesthesiology. noviembre de 2009;111(5):1075-84.
  5. Nelson S, Muzyk AJ, Bucklin MH, Brudney S, Gagliardi JP. Defining the Role of Dexmedetomidine in the Prevention of Delirium in the Intensive Care Unit. BioMed Res Int. 2015;2015:635737.
  6. Su X, Meng Z-T, Wu X-H, Cui F, Li H-L, Wang D-X, et al. Dexmedetomidine for prevention of delirium in elderly patients after non-cardiac surgery: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Lond Engl. 15 de octubre de 2016;388(10054):1893-902.

Información útil para enfermería en el uso de dexmedetomidina.

Hoy vamos a revisar la ficha técnica de un fármaco con el nombre comercial de Dexdor y principio activo dexmedetomidina.

Se presenta en viales y en ampollas con una solución transparente e incolora, hay viales de 2ml, 4ml y 10ml con una concentración de 100 microgramos por cada 1ml.

Foto dexdor

Su empleo está indicado para la sedación de pacientes adultos en la UCI, que requieran un nivel de sedación entre 0 y -3 en al Escala de Sedación y Agitación de Richmond (RASS , tabla 1.1).

No se recomienda su uso en otros entornos debido a que los pacientes deben estar monitorizados.

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Se puede iniciar la perfusión de dexmedetomidina con una velocidad inicial de 0,7 microgramos/Kg/h que luego puede ajustarse gradualmente dentro del rango de dosis de 0,2 a 1,4 microgramos/Kg/h ajustando la velocidad de infusión en función de la respuesta del paciente, después de ajustar la dosis, no se alcanzará un nuevo estado de equilibrio hasta transcurrida 1 hora.

Los efectos secundarios más frecuentes son la bradicardia(similar al propofol) e hipotensiónmediante simpaticólisis central, pero en concentraciones más altas provoca vasoconstricción periférica que conduce a hipertensión.

Dexmedetomidina no se debe administrar con dosis de carga o en bolo, por lo que en caso de precisar un control agudo de la agitación se debe usar un sedante alternativo. Por ese motivo siempre administraremos este fármaco en perfusión continua y diluido. (ver tabla 2.1 y 2.2)

Se recomienda que la solución final tras la dilución sea de 4 microgramos/ml o de 8 microgramos/ml.

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La solución se debe agitar suavemente para mezclar bien.

Se puede diluir con SG5%, ringer, manitol o SSF 0,9%.

Para su almacenamiento no precisa ninguna temperatura especial, conservar el vial en el embalaje exterior para protegerlo de la luz.

Tras la dilución se ha demostrado la estabilidad química y física durante 24 horas a 25ºC.

Es compatible con los siguientes fluidos y medicamentos:

Ringer lactato, SG5%, SSF 0,9%, manitol 20%, tiopental sódico, etomidato, vecuronio, pancuronio, succinilcolina, atracurio, mivacurio, rocuronio, glicopirrolato, fenilefrina, atropina, dopamina, noradrenalina, dobutamina, midazolam, morfina, fentanilo y sustituto del plasma.

No hay experiencia de uso durante más de 14 días.

En caso de sobredosis con síntomas clínicos, la perfusión debe ser reducida o interrumpida. Los efectos esperados son principalmente cardiovasculares. A concentraciones altas, la hipertensión puede ser más prominente que la hipotensión. En los estudios clínicos, los casos de parada sinusal revirtieron de forma espontánea o respondieron al tratamiento con atropina.

Por último ponemos un ejemplo práctico de la velocidad de infusión de una perfusión con dexmedetomidina:

Imaginemos que tenemos una dilución preparada con una concentración de 4 microgramos/ml igual que la tabla 2.1, que el paciente pesa 70 Kg y tenemos que iniciar la perfusión con una dosis inicial de 0,7 microgramos/kg/h

70Kg x 0,7 = 49 microgramos/h à  49/4 = 12,3 ml/h

4 microgramos –> 1ml

49 microgramos –> x ml

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La próxima semana hablaremos sobre el delirio de los pacientes en UCI y del uso de dexmedetomidina para prevenirlo y reducir su duración.

Fuentes:

Podéis descargar la ficha técnica en la AEMPS y el siguiente enlace: https://www.ema.europa.eu/documents/product-information/Dexdor-epar-product-information_es.pdf

Más información en la web oficial de Dexdor® (dexmedetomidina):   https://www.dexdor.eu

  1. Frade Mera MJ, Guirao Moya A, Esteban Sánchez ME, Rivera Álvarez J, Cruz Ramos AM, Bretones Chorro B, et al. Análisis de 4 escalas de valoración de la sedación en el paciente crítico. Enferm Intensiva [Internet]. julio de 2009 [citado 5 de octubre de 2018];20(3):88-94. Disponible en: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S113023990972588X

InnovaHUCI: mucho más que una consulta

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Hoy tenemos el placer de conocer el proyecto InnovaHUCI de mano de su principal responsable, la Dra. María Ángeles de la Torre, médico intensivista del Hospital Universitario de Fuenlabrada (Madrid). En este primer post, nos contará cómo surgió la idea y la importancia de su puesta en marcha.

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Fuente imagen: @innovaHUCI Dra MªÁngeles de la Torre @innovaHICU

“Desde Marzo de 2018 hemos comenzado en la UCI del Hospital de Fuenlabrada un proyecto llamado InnovaHUCI”, comenta la Dra de la Torre:

Este proyecto está destinado a la prevención, diagnóstico, tratamiento y concienciación del Síndrome PostUCI. Este síndrome se define como una alteración nueva o un empeoramiento en el estado físico, cognitivo o mental que surge y persiste después una hospitalización por una enfermedad crítica.

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Fuente imagen: twitter @innovaHUCI

Su justificación corresponde a los desalentadores datos que leemos en tantos artículos: el 25-80% de los pacientes sometidos a ventilación mecánica presentan alteraciones físicas tras el alta hospitalaria, el 30-80% presentan problemas de memoria, procesamiento, planificación, resolución de problemas y conciencia visuo-espacial; y en lo referente a la esfera psicológica al alta presentan depresión un 29%, ansiedad el 32%, alteraciones del sueño y síntomas de trastorno de estrés postraumático el 44%, todos estos síntomas pueden durar de meses a años.

Desde que en el Hospital de Fuenlabrada iniciamos el programa de “UCI sin paredes” hemos venido observando como nuestros pacientes más frágiles reingresan en el hospital y es que la rehospitalización después de la sepsis representa el 12.2% de todas las readmisiones hospitalarias en EE. UU. y el 14,5% de los gastos de readmisión. En nuestro centro durante el 2016 fueron dados de alta hospitalaria tras sepsis y habiendo ingresado en UCI 82 pacientes, el 60% reingresó al menos una vez en el hospital durante el primer año después del alta hospitalaria de los cuales el 37% fue en los primeros 90 días. El porcentaje más elevado de consulta hospitalaria fue por infección, pero la segunda causa más frecuente fue por síntomas inespecíficos (dolor abdominal, palpitaciones, malestar general, ansiedad).

El hecho de que los pacientes regresen al hospital en los primeros 90 días post-alta implica que su patología pueda estar en relación estrecha con su ingreso en UCI, tanto por lo que motivó el ingreso como por su evolución posterior. Un seguimiento por nuestra parte de estos pacientes en la planta y en la consulta al mes del alta y 3 meses, 6 meses, 9 meses y 12 meses (si lo precisa) nos permitiría adelantarnos, en alguna ocasión, a estas consultas hospitalarias disminuyendo los costes y mejorando la atención al paciente. Además de garantizar que el paciente alcanza su mejor calidad de vida posible con una buena recuperación funcional, psicológica y cognitiva.

“Es hora de hacernos cargo y responsabilizarnos del bien denominado, síndrome post-cuidados intensivos. Los pacientes y familiares han depositado su confianza en nosotros durante esos días de ingreso en UCI tan difíciles y angustiosos como para que no continuemos su seguimiento hasta su mejor recuperación posible”.

Para más información, pueden visitar los perfiles en RRSS : @innovaHUCI e innovahuci Huf en Facebook


“La pantalla en la calle” mucho más que un cortometraje

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Buenos días, hoy tenemos el placer de entrevistar a  Alberto Gutiérrez Pozuelo, fundador de la consultora Samaria Social ( Bio al final de la entrevista).  Alberto nos presenta en ella el cortometraje documental “La pantalla en la calle”  que  Samaria Social ha tenido el placer de producir.

Samaria Social es una consultora social especializada en proyectos económicos, sociales y de gestión.  Creada en 2008, con vocación colectiva, está integrada por profesionales de la gestión social y solidaria que proponen trabajar con nuevos modelos de organización y consultoría estratégica para instituciones públicas, privadas y el Tercer Sector. Desde una concepción solidaria, sostenible y transformadora de la realidad, el equipo de Samaria se implica en proyectos de consultoría y asistencia técnica integral e intervención socio-comunitaria, donde puede aportar cambios y mejoras a las entidades y personas para las que trabaja.

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 “Creemos en el cine como medio de divulgación perfecto y como elemento fundamental para dar visibilidad a aquellos que apenas la tienen. Y en ello trabajamos: discapacidad, enfermedad mental, personas sin hogar… Conectados con @LFAudiovisual”.

Samaria Social ha desarrollado servicios de consultoría y asesoramiento de diverso alcance para las siguientes entidades del tercer sector:

  • Federación Autismo Madrid. http://autismomadrid.es/ (Dirección General)
  • Asociación Convivir con el autismo de Majadahonda
  • Fundación Inclusive. www.asociacioninclusive.com
  • Gerosol Asistencia. http://www.gerosol.com/
  • Fundación Bobath. http://www.fundacionbobath.org/
  • Asociación Española de Afectados por el Trastorno de Aprendizaje no Verbal. www.tanv.es
  • Proyecto TEAyudamos del Hospital Universitario de Fuenlabrada: @hfteayudamos
  • Productora de cine:  La Frontera Audiovisual

 Antes de introducirnos de lleno en la entrevista, queremos agradecer a Alberto su tiempo y su colaboración, a través de estas palabras.¡Mil gracias!

  ‘La pantalla en la calle’ es un cortometraje realizado con el claro objetivo de concienciar sobre los problemas de integración de las personas sin hogar.

  • ¿Cómo surge la idea “La pantalla en la calle”?

Surge de la necesidad de hacer algo diferente, de reflejar en la gran pantalla algo que aún no se ha realizado con los matices que tiene La pantalla en la calle. A lo largo del 2017 les lancé a los Directores, César y Juan, la idea de hacer algo que reflejara, de manera distinta, la situación de las personas sin hogar en España. Ese año, mientras trabajábamos en un vídeo sobre el día mundial de las personas sin hogar sucedió algo importante. A la vez que se preparaban las cámaras y el sonido, estuvimos hablando con uno de los protagonistas, que era un hombre que vivía en la calle, ¿y de qué hablarías con una persona que vive en la calle? Pues no se nos ocurrió nada mejor que preguntarle por la última película que había visto. Para sorpresa nuestra era una peli muy reciente, que había visto en el cine el día del espectador. Ahí se nos rompieron muchos esquemas y encontramos la premisa perfecta para dar respuesta a la idea que ya teníamos en la cabeza.

  • ¿Quiénes están detrás de este proyecto? ¿Quiénes son sus protagonistas? ¿es un corto testimonial?

Es un cortometraje documental que trata de hacer reflexionar al espectador, de generar debate y una nueva mirada sobre las personas sin hogar. No pretendemos juzgar ni influir en la reflexión, simplemente añadir elementos para que el debate intelectual sea infinitamente más rico.

Sus protagonistas fundamentales son Alí, Rosa y Javier, tres personas con vidas tremendamente intensas que en algún momento se vieron truncadas por alguna circunstancia negativa. Les une su amor por la cultura, por el cine, por la música… su ingente dignidad.

Detrás de este proyecto, en la producción, estamos Euprepio Padula y yo mismo, que hemos apostado por La pantalla en la calle como elemento dinamizador de conciencias y como propuesta cinematográfica para este 2018. Le estoy muy agradecido a Euprepio Padula por haber sumado su energía y positivismo a esta maravillosa aventura.

  • ¿Consigue “La pantalla en la calle” llegar al espectador, a través de la empatía de sus personajes?

Creemos que conseguimos llegar de la manera que buscábamos: el debate. Queríamos abandonar los clichés habituales que estigmatizan y etiquetan a las personas sin hogar. Hemos sustituido las lágrimas por ojos bien abiertos, por historias apasionantes de vida, que ponen el foco en la persona, en sus intereses y en lo que plena que puede llegar a ser una conversación con él o con ella. Sólo tienes que hablar 2 minutos con cualquiera de los personajes para darte cuenta de esta realidad.

  • ¿Existen prejuicios hacia estas personas en esta situación tan vulnerable?

Muchísimos. El que hemos querido tratar nosotros es el que se refiere a su “lejanía” al mundo de la cultura. Solo os contamos que los protagonistas son un Topógrafo iraní, una profesora de baile y un director/productor audiovisual. Tendemos a olvidar lo que hay detrás de esa persona cuando la tenemos enfrente.

Los prejuicios vienen asociados a convicciones generalizadas sobre el consumo de sustancias, malas decisiones vitales, patologías mentales… El estigma de la salud mental es uno de las principales etiquetas que suele acompañar a las personas sin hogar en España.

  • ¿Cuál ha sido la repercusión mediática tras el estreno de este cortometraje?

 Lo cierto es que estamos tremendamente satisfechos por la acogida que está teniendo y confiamos que los festivales de España y de Europa se fijen en esta cinta para que pueda tener el recorrido deseado. Realizamos el preestreno en la Academia del Cine de Madrid ante más de 150 personas con las que pudimos compartir experiencias e ilusiones. Compartimos anécdotas de rodaje y los protagonistas pudieron contar sus historias y su pasión por la cultura y el cine. Ahora, felices de que la Cineteca del Matadero de Madrid haya decidido incluir la Pantalla en la calle en su programación para el próximo 23 de julio. Su ciclo: “los lunes son cortos” contará con nuestra cinta lo cual supondrá el estreno oficial en la Comunidad de Madrid.

  • Según datos actuales, en nuestro país cerca de 40.000 personas viven sin hogar bajo el estigma social ¿es un problema invisible? ¿cuál es la realidad de estas personas?

Por supuesto que es invisible. No interesa hablar de esta población que a mí me gusta denominar “temporalmente sin hogar”. Su realidad, por mi experiencia, es que no hay programas realistas con su situación particular. ¿Es normal que una persona sin hogar viva en un centro de acogida durante 10 o 15 años? A mí, fue algo que me llamó mucho la atención cuando conocí de primera mano estos centros. Nos falta dar un paso más, de lo asistencial a la inclusión real.

  • ¿A quienes afecta este fenómeno del “sin hogar” en nuestra sociedad: migrantes, parados, ancianos, ¿personas con problemas de adicciones…? ¿todos somos susceptibles de sufrir esta situación en algún momento de nuestra vida?

No existe un patrón común, ni un ciudadano con características específicas. Lo que existe es la suma de circunstancias negativas en un breve espacio de tiempo, momentos difíciles y de crisis que se unen para truncar tu vida y tus planes. En realidad, lo que recoge el cortometraje es aquella idea de “te puede tocar a ti” y en esa empatía a la que hacías referencia anteriormente. Hay diálogos en la cinta que te dejan boquiabierto.

  • ¿Cuál es la apuesta de Samaria Social al producir este corto?

Nuestra apuesta es básicamente nuestro compromiso con la sociedad. Cuando nace Samaria Social, decidimos que apostaríamos por hacer visibles a los invisibles, que, al margen de nuestra labor fundamental de consultoría, queríamos comprometernos a través del cine con aquellos y aquellas que tenían historias maravillosas que contarnos y que la vida de un modo u otro aun no les había dejado hacerlo.

Nos gusta decir que “Hacemos cine, practicamos cultura”

Como decía, no es nuestra ocupación fundamental la producción audiovisual, pero queremos que sea una herramienta más para traer la innovación social al Tercer sector, algo que entendemos vital para la sostenibilidad e independencia del mismo.

  • ¿Qué valor aporta este cortometraje?

El valor de la dignidad intelectual, fundamentalmente. Creemos firmemente en que hemos hecho algo diferente y en que hemos puesto el foco en lo importante: las personas. De este corto, ya están saliendo cosas preciosas y esperamos que los próximos meses sigan dándonos noticias que podamos celebrar.

  • ¿Se puede considerar la cultura una herramienta de humanización?

Entendemos la cultura como una herramienta fundamental de crecimiento y de humanización, algo que recorre el documental desde el primer minuto hasta el último. En realidad, nos enfrentamos a diario a diferentes fenómenos de deshumanización y de alienación de la sociedad y buena culpa de ello tiene el habernos ido apartando de la cultura en los últimos tiempos. En el corto también queremos dejar constancia del cierre continuado de las salas de cine y lo que ello puede suponer y ha supuesto para el ciudadano.

 

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Alberto Gutiérrez Pozuelo

Fundador de Samaria Social, Consultora Social  especializada en Servicios Sociales y de Familia www.samariasocial.com @albertofilologi @Samaria_Social . Desde Samaria Social ocupó el cargo de Director General de la Federación Autismo Madrid y de Director General de la Fundación Inclusive

El 25 de marzo de 2015 con motivo de la celebración del día mundial del Autismo se le concedió el Premio a la Labor Social 2015 por la Federación Autismo Madrid por su dedicación y atención a las entidades y familias del colectivo del Autismo, facilitando en todo momento el acceso a la información para mejorar la gestión de recursos y ayudas sociales, con un talante personal de calidad y generosidad”.
http://www.autismomadrid.es/federacion-autismo-madrid-blog/reconocimiento-2015-a-la-labor-social-alberto-gutierrez-pozuelo/

 El 23 de febrero 2017 recibió el Premio a la Innovación Social por su trabajo al frente de Samaria Social, reconocimiento entregado en la Universidad Pontificia Comillas por la Fundación Inclusive

Licenciado en Filología Hispánica por la Universidad Complutense de Madrid. Funcionario de carrera de la Comunidad de Madrid y del Ministerio de Hacienda (Agencia Tributaria). Durante tres años fue Responsable de los Sistemas de Información de la Dirección General de Atención al Paciente de la Consejería de Sanidad, donde trabajó como mediador entre los servicios de Atención al Paciente de Atención Primaria, Especializada y la Dirección General.

De ahí, fue a la Subdirección General de Atención a Víctimas de Violencia de Género donde desarrollaba programas de Igualdad y de prevención. También en diferentes protocolos de activación de llamadas de alerta y puso en marcha un programa de pisos para mujeres víctimas de violencia de género.

Desde 2011 a 2013 se incorporó a la Jefatura del Área de Atención a Personas con Discapacidad de la Dirección General de Coordinación de la Dependencia, donde me ocupaba de las Relaciones entre la Dirección General y todo el movimiento asociativo de la Comunidad de Madrid: autismo, discapacidad, enfermedad mental, Alzheimer…. Pusimos en marcha convenios para la tramitación de urgencia en materia de dependencia con determinados colectivos. Recorrió más de 200 entidades con escuelas de familias, charlas-coloquio, ponencias explicando la aplicación de la Ley de dependencia en el ámbito de la Comunidad de Madrid. Ponencias importantes en la Universidad de Salamanca, en la Complutense de Madrid, en el Hospital de la Paz, en el Consejo General del Poder Judicial….

Desde marzo de 2014 a 2016 fue el responsable del Área Social de la Agencia Madrileña para la Tutela de Adultos, en la que se ocupó de la búsqueda y canalización de recursos para personas tuteladas, de la Coordinación Social y del diseño del Plan de Formación en Información en materia de Incapacitación y Tutela que a día de hoy ha llegado a más de 4500 familias y profesionales en la Comunidad de Madrid.


LA OBSOLESCENCIA PROGRAMADA DE LA ENFERMERÍA DE SERVICIOS “ESPECIALES”

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Imagen Pinterest

Hace pocos días leí este artículo:

http://humanizandoloscuidadosintensivos.com/es/desgaste-aburrimiento-y-fatiga-de-compasion-en-la-uci/

El autor nos habla del Burnout en Enfermería y los servicios especiales. Muy acertadamente dice “que hay que cuidar a los cuidadores, si queremos humanizar el hospital”.

Y es que, en mi hospital se acaba de abrir el proceso de los traslados internos (movilidad interna voluntaria)  y realizando una búsqueda de noticias, encontré cosas como estas:

https://www.madridiario.es/noticia/422256/salud/miles-de-pacientes-cambian-de-sanitario-por-el-traslado-masivo-de-profesionales.html

http://www.eldiariomontanes.es/cantabria/traslado-masivo-enfermeras-20170930220534-ntvo.html

http://www.elcorreodeburgos.com/noticias/burgos/trasvase-masivo-enfermeras-hospitales-centros-salud_135332.html

Hablan de traslados masivos, y comentan que con la edad se busca “el reposo del guerrero” en los Centros de Salud (algunas noticias dicen que en algunos con una media de 60 años), etc.

Cosas que ya sabemos todos el personal de Enfermería.

Ahora imaginemos esta situación en una consulta médica:

Entonces, ¿qué tengo?

-Su diagnóstico es crisis asmática.

-¿Por qué me ocurre?

-La causa es que tiene una alergia que le desencadena la crisis asmática.

-¿A qué soy alérgico?

-A lo que le produce la crisis asmática.

-Y ¿el tratamiento?

-No acercarse a lo que le produce la alergia.

-¿Qué me produce la alergia?

-Lo que mismo que le produce la crisis asmática.

Y así podemos estar horas.

Y esto mismo es lo que ocurre con el Síndrome de Burnout en la Enfermería hospitalaria.

Lo que sabemos:

-Hay determinados servicios (UCI, Urgencias, Medicina Interna, etc.), en los que la Enfermería, llegada una edad en la que, de repente, se quema.

-¿La causa? Porque ese personal tiene una edad en la que en esos servicios se quema. Y le ha llegado la hora.

-¿Qué les ha pasado? Que se han quemado por la edad. Ya no aguantan el stress de esos servicios.

-¿Solución? Con tu edad no deberías estar en ese servicio, porque te has quemado.

Repito, así podemos estar horas.

Se ha planteado alguien, ¿Porqué pasa lo mismo en TODOS los hospitales y servicios? Desde luego no interesa cuando el diagnóstico, tratamiento y causa están claros.

Voy a centrarme en mi caso. Enfermero, 45 años. 24 años de experiencia en UCI. Me encanta mi trabajo. Pero tengo claro y cada vez más, que como enfermero de UCI, tengo una OBSOLESCENCIA PROGRAMADA. Tengo claro que me quedan pocos años más de UCI. ¿Por qué? No es porque me esté dejando de gustar mi trabajo, ni que las situaciones de stress me estén superando de repente, ni que vaya a currar más cansado, nada de todo eso. Lo que pasa es que tras 24 años en esto, ves lo que vas dejando atrás. Te das cuenta que en este campo se trabaja casi todos los fines de semana (libro 1 al mes y si no hay incidencias). Y ¿puentes?, creo que en estos 24 años habré librado 5 o 6 completos. Empieza el año pensando en las vacaciones de verano y después en las siguientes. Eso es lo que me agota.

¿Qué conlleva esto? Nada de reuniones familiares, o de viajes los fines de semana con amigos. Y esto, con 30 años, puede tener sus ventajas. Librar entre semana, permite viajar más barato. Pero con familia de por medio…

Se dice que en estos servicios, la Enfermería se quema por el estrés que conllevan. He oído demasiadas veces eso de “me encanta mi trabajo en la UCI, pero tengo que tener algo de vida”.  La realidad dista mucho de ser lo que nos quieren vender.

Y en 24 años, institucionalmente no se ha trabajado absolutamente en nada para solucionar esta situación. ¿Y librar 2 fines de semana al mes y 1 puente al año?, lo mismo hace que estemos menos quemados.

El problema es relacionar este asunto con la corriente “humanizadora” que existe actualmente en la Sanidad Española. No deja de ser curioso que uno de los puntos principales de esta corriente es atender a la familia, eso sí, la del paciente, ¡la del que le presta los cuidados, ya otro día!.

Por eso me planteo: ¿el trabajo de Enfermería de determinados servicios hospitalarios es lenta e inexorablemente deshumanizador con el profesional? Sin duda: sí.

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Imagen de Enfermera en apuros

Miremos un ejemplo: desde que se impusieron las 37,5 horas semanales, a una parte del hospital le supone trabajar media hora más diaria y al resto 15 días más anuales. Esto es lo que tiene que hacer la enfermería de hospitalización si se quita las noches actualmente.

Y ahora miremos el asunto desde un punto de vista más empresarial. En mi caso pongo sobre la mesa 24 años de experiencia, con todos mis conocimientos. Si me quemo y me voy, eso es lo que el servicio pierde. No hace falta aquí traer los diversos estudios que relacionan la antigüedad de la enfermería con la mortalidad o el gasto hospitalario. Otro problema es que donde vaya, aportaré experiencia en UCI, pero en ese servicio nada. Tendré que aprender de nuevo, igual que el que ocupe mi puesto.

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Imagen Pinterest

Además ¿qué pasa con la enorme inversión en formación que se hace en el ámbito hospitalario? Porque todo eso sale del servicio. En mi caso, no acabé la carrera sabiendo lo que se de UCI y una parte la saqué de los libros y la de mis compañeros veteranos. Es más, sigo aprendiendo de todos, nuevos y viejunos.

Y ¿alguien piensa que al Servicio no le importa que el personal más veterano se vaya?, que es bueno algo de sangre fresca. Ni voy a traer los diversos estudios que relacionan el aumento de mortalidad, estancia en UCI o gasto sanitario con la antigüedad del personal. Hace poco, una compañera de urgencias, respecto a los traslados, me decía: “yo no estoy quemada con el trabajo de la Urgencia, ni pienso que el paciente sea mi enemigo, lo que me quema es el resto de cosas”.

Y ahí dejo esta pregunta: ¿podemos humanizar los cuidados al paciente y seguir deshumanizando la vida del cuidador?

De todas formas, mientras no me queme, seguiré trabajando y aprendiendo en mi trabajo.  Y de momento, a seguir con el nuevo proyecto de la UCI, INNOVA-UCI, que tiene muy buena pinta. Ya sabéis, a trabajar y a humanizar (pese a las adversidades) y ahora, no solo cuidar al paciente, también a su familiar (y a los nuestros como podamos).

Saludos.

 


Los 10 Mandamientos del cuidado enfermero al paciente con ventilación mecánica.

En la UCI hay un momento “bíblico” que todo aquel personal de nueva incorporación vive cuando se incorpora por primera vez al trabajo de una Unidad de Cuidados Intensivos: enfrentarse a un paciente intubado y conectado a eso, que unos llaman respirador y otros ventilador. Y esto ocurre en todas las categorías profesionales que de una forma u otra trabajan con ese paciente.

Ese acercarse lentamente, con miedo, respeto, casi reverencialmente. Esos sustos cuando comienza a pitar alguna alarma del respirador.  En ese momento surgen preguntas como ¿qué pasa, si no he tocado nada?, ¿qué he roto?, o comentarios del tipo ¡Dios, Dios, Dios!

Todos los que trabajamos con pacientes intubados y conectados a ventilación mecánica, hemos pasado por esos momentos (por supuesto, la UCI no es el único servicio del hospital donde encontramos un paciente conectado a un respirador).  Y sí, podemos considerar ese momento como “bíblico”.  Cual Moisés buscando la verdad, comenzamos a ascender nuestro particular monte Sinaí para encontrar el conocimiento, la verdad sobre la ventilación mecánica y el paciente sometido a ella. Y del mismo modo que Moisés bajó con las tablas de los 10 mandamientos, el tiempo, la experiencia y el estudio nos proporcionan las tablas de los 10 mandamientos del cuidado enfermero al paciente con ventilación mecánica.

Estos son:

  1. Mantendrás una correcta higiene oral.
  2. Prestarás atención a las secreciones.
  3. Valorarás la situación del paciente constantemente.
  4. Al paciente a 45º colocarás (o mínimo a 30º).
  5. En cuanto se pueda, aspiración subglótica colocarás.
  6. Iniciarás la movilización precoz.
  7. No dejaras de prestar atención al respirador y sus alarmas.
  8. No sobresedarás.
  9. No buscarás la hiperoxemia.
  10. Bajo presión trabajarás.

Voy a explicar estos mandamientos uno a uno:

  • Mantendrás una correcta higiene oral. De las primeras cosas que aprendemos. Esta medida está demostrada como imprescindible para la prevención de la NAV (neumonía asociada a la ventilación). También incluye aplicar la descontaminación digestiva. Esta medida es sencilla y muy útil… pero ¡cuidado!, que será sencilla, pero no olvidemos que tenemos que soltar la sujeción del TOT o lidiar con pacientes con coagulopatía severa (atención a la mucosa oral).
  • Prestarás atención a las secreciones. ¿Cuándo, cuánto y cómo tengo que aspirar? ¿Cómo son las secreciones?, ¿qué calibre de sonda uso?, ¿preoxigeno y cuánto?, etc. Podemos usar sistemas de humidificación activa. Por supuesto, no olvidar que con el trabajo de enfermería en este campo, podemos evitar muchas reintubaciones.

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  • Valorarás la situación del paciente constantemente. ¿Cómo es su mecánica respiratoria?, ¿cuál es su nivel de sedación?, ¿qué parámetros del respirador o modalidad han cambiado? Si el paciente está consciente, pasa a ser vital el apoyo psicológico, explicarle todo, mostrar seguridad en lo que hacemos. También a la familia.
  • Al paciente a 45º colocarás (o mínimo a 30º). Otra medida incluida en la NAV. También influye esta posición en la ventilación del paciente. Como ejemplo, esta posición hace que los órganos abdominales no presionen el diafragma, por lo que este se mueve más libremente. Si el paciente está “escurrido” o por debajo de estos grados, aumenta el riesgo de broncoaspiración, se comprime el diafragma y la tráquea, etc. En un paciente obeso y encamado, elevar los brazos con almohadas libera algo la presión a la caja torácica, lo que mejora levemente la situación respiratoria.
  • En cuanto se pueda, aspiración subglótica se colocará. Otra medida de prevención de la NAV. Y digo en cuanto se pueda, que cambiar el TOT no se hace ya. Por cierto que hace tiempo encontramos este artículo: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4242093/

Este artículo trata sobre cómo mejorar la comunicación con el paciente con ventilación mecánica y traqueostomía, haciendo pasar un flujo bajo de O2 por la aspiración subglótica, de forma que ese aire hace vibrar las cuerdas vocales y puedan hablar algo. Nosotros lo hemos probado en alguna ocasión con relativo éxito, pero no hemos encontrado más bibliografía al respecto como para incorporarlo a nuestro trabajo diario. Si en algún hospital lo hacéis o tenéis más documentación, agradecería vuestra ayuda. Intentamos comunicar con los autores ,pero sin éxito.

  • Iniciarás la movilización precoz. Sus beneficios son indiscutibles. No hace falta hablar de las complicaciones metabólicas o musculares que conllevan la inmovilización prolongada del paciente. Estas medidas van desde los cambios posturales precoces (sí, ¿por qué no comenzar con los cambios posturales en el turno del ingreso siempre que la situación lo permita?), hasta levantar al sillón en cuanto se pueda. También se añaden las movilizaciones pasivas de miembros, fisioterapia, etc. Sobre este tema es interesante el comentario al artículo publicado en Enfermería Intensiva titulado: “En enfermos ingresados en cuidados intensivos, ¿es efectiva la rehabilitación y la movilización activa en la mortalidad y capacidad funcional?”. http://www.elsevier.es/es-revista-enfermeria-intensiva-142-articulo-en-enfermos-ingresados-cuidados-intensivos-S1130239917300585
  • No dejarás de prestar atención al respirador y sus alarmas. Tenemos que conocer bien cómo trabaja y en qué consiste cada modalidad. No es lo mismo cuidar a un paciente con una modalidad u otra, ni nuestros cuidados ni nuestros puntos de atención son los mismos. Tampoco las soluciones a los problemas que puedan presentarse. Tampoco olvidemos las alarmas: las presiones, el Vt (volumen tidal) según la modalidad o el volumen minuto como objetivo real de la ventilación mecánica. Ese descenso del Vt ¿es por acúmulo de secreciones, por atelectasia o desadaptación?.
  • No sobresedarás (ni infrasedarás). Con un paciente sedado, una de las preguntas que más veces deberíamos hacernos es: ¿El paciente necesita más sedación, es dolor o simplemente incomodidad? Según la respuesta, la solución pasa por sedación extra, analgesia o cambiarle de postura. Tenemos que evitar la sobresedación. Pero también la infrasedación. Los efectos de la sobresedación pasan por delirio, dependencia farmacológica, aumento del tiempo de ventilación, etc. Los de la infrasedación incluyen estrés, ansiedad, agitación, hipertensión, extubaciones accidentales, etc.

Para evitar estos problemas tenemos que conocer bien la medicación que usamos, consensuar entre el personal de la unidad el nivel de sedación deseado y monitorizar el grado de sedación del paciente. Para esto último tenemos múltiples utensilios, desde escalas (RASS, EVA, CAMPBELL, etc) hasta la tecnología (BIS, TOF…).

Se ha estado hablando de si es bueno o no que enfermería maneje la sedación del paciente según los objetivos de sedación acordados con el intensivista. Esto se aprovecharía de que la enfermera está evaluando al paciente 24 horas al día. Pero este es un debate obsoleto por la ley de rancio abolengo del medicamento. Por lo que a otra cosa.

  • No buscarás la hiperoxemia. Cuando te enfrentas a un paciente conectado a un respirador y vigilas la SatO2, te preguntas ¿cuál es el valor bueno?, respuesta: sin duda el mejor, es decir 100%. Pero los estudios desmienten este dato. La frase “más vale que sobre que no que falte” aquí no es aplicable. Recientemente, el Dr. Federico Gordo escribía en Twitter en Ventilación Mecánica (@ventilacionmeca) este tweet “la hiperoxia tras intubación e inicio de ventilación mecánica en Urgencias se asocia con un incremento de la mortalidad. Consideran hiperoxia alcanzan una PaO2 superior a 120 mm de Hg”. Compartía el artículo completo: Emergency department hyperoxia is associated with increased mortality in mechanically ventilated patients: a cohort study. David Page y cols. Critical Care (2018) 22:9 DOI 10.1186/s13054-017-1926-4. Parece que los radicales libres andan por medio. Y hay muchos más artículos que avalan este tema: http://anestesiar.org/2017/oxigenoterapia-paciente-critico-lo-bueno-grandes-cantidades-tambien-puede-nocivo/

Queda claro que debemos adaptarnos a las necesidades de O2 del paciente. Aquí es importante consensuar al comienzo del turno el objetivo de SatO2 para el paciente entre enfermería y medicina.

  • Bajo presión trabajarás. Y así es. Al fin y al cabo el pulmón es como un globo con una determinada elasticidad. Si metemos una cantidad determinada de aire en un globo más o menos elástico, esto generará unas presiones. Y estas son las que debemos controlar: presión pico, meseta… y  PEEP . Muy importante esta última, sobre todo cuando es alta, ya que de perderla, el alveolo tenderá a colapsarse. Tenemos que evitar las desconexiones del respirador, plantearnos cómo aspiraremos las secreciones o, si utilizar sistemas de aspiración cerrados. Porque, en resumen, muy resumido, el pulmón bajo ventilación mecánica es un globo y en espontánea un fuelle.
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Autor imagen: Enrique García

Estos son las 10 ideas claves que creo que la enfermera que trabaje con estos pacientes debe tener siempre en mente. Por supuesto siempre tenemos que seguir trabajando e investigando para ampliarlas o profundizar en ellas.


Cosas que nunca te dije

 

Cuando mi padre estaba en el hospital, durante la fase final de su enfermedad, el tiempo parecía haber detenido su curso por completo. Los cambios de luz, de estaciones, los retrasos del tren y la nevera vacía carecían de importancia. De repente, lo que era prioritario se había convertido en algo claro y todo lo demás eran trivialidades en las que no podíamos gastar ni un segundo.

Recuerdo que una tarde, a la vuelta de mis clases en la universidad, relevé a mi madre en esa silla a pocos centímetros de la cama de hospital. Era uno de los escasos momentos en los que ella dejaba a mi padre para poder asearse y comer algo atropelladamente para luego regresar y enfrentarse a otra noche de dolor juntos.

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Al llegar a la habitación, mi padre vio como dejaba mi inseparable reproductor de música en la mochila y me preguntó si podíamos escuchar algo. Él amaba profundamente la música, algo que me ha legado como uno de los regalos más preciados. Ahora pienso, después de tantos años, que en esos momentos mi padre necesitaba más que nunca algo de belleza para hacer su vida más soportable. Sintonizamos la radio y un auricular llegó a la oreja izquierda de mi padre y otra a la mía. Los primeros acordes del cuarteto “La muerte y la doncella” de Schubert sonaron y esa pasión desgarradora por la vida amada que terminaba nos inundó a ambos[1]. Schubert la escribió cuando acababa de conocer que padecía sífilis, se estaba muriendo y se encontraba totalmente arruinado. Mi padre cerró los ojos y se sumergió en la música junto a mí, unidos por un fino cable que transportaba milagrosamente palabras que para mí eran indecibles. En esos treinta y cinco minutos de violines, cello y viola danzando con la muerte, la vida me pareció más valiosa que nunca.  De una forma transparente, fui consciente de que ese instante era irrepetible y de la insoportable realidad de que fuera así.

El neurólogo y escritor Oliver Sacks nos ofreció un regalo inmenso en los últimos meses de su vida. sacks_scourfieldEn Febrero del 2015 publicó en The New York Times un artículo llamado “De mi propia vida” en el que contaba que padecía un cáncer terminal[2]. A éste le sucedieron varios más, el último publicado apenas dos semanas antes de su muerte. Leerlos es una experiencia transformadora. Con su naturalidad literaria habitual, que se hace grave por las circunstancias en las que Sacks se encontraba, observaba con curiosidad científica y detalles de la vida cotidiana la transformación que vivía. Se trataba de un hombre que no tenía ya tiempo para aquello que no fuera esencial. Decía:

“De pronto me siento centrado y clarividente. No tengo tiempo para nada que sea superfluo. Debo dar prioridad a mi trabajo, a mis amigos y a mí mismo” (Sacks, 2015).

Sacks hablaba de una percepción más distanciada de la realidad, algo muy distinto a la indiferencia. Lo describe como una sensación de desapego por un futuro que ya no le pertenecerá. Declaraba con honestidad sentir miedo, pero sobre todo, gratitud por una vida en la que había amado y a su vez, sido amado. Me es imposible pensar que alguien con este balance final de su existencia, no contase con una perspectiva más clara y directa para enfrentarse al momento cercano de la muerte y priorizar aquellas cosas que considerase importantes para sí.

Si reflexionamos detenidamente sobre ello y a riesgo de asustarles, sería importante plantearse: Si uno supiera que va a morir hoy ¿nos arrepentiríamos de algo? En el año 2009, Bronnie Ware, una enfermera australiana dedicada a la atención de cuidados paliativos se dedicó a investigar sobre ello. Fruto de la relación estrecha y conversaciones con personas enfermas con las que compartía las últimas doce semanas de su vida,  publicó un artículo de gran impacto en su blog.

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En el mismo, compiló un listado de cinco aspectos vitales que estas personas coincidían en haber cambiado en su vida de haber podido volver a su pasado, llamado “Top 5 Regrets of the Dying”[3]:

  1. Ojalá hubiera tenido el valor de vivir una vida fiel a mí mismo y no la vida que otros esperaban de mí: Cuando alguien se da cuenta de que su final está próximo, se hace consciente de cuáles de sus sueños fueron hechos realidad y cuáles quedaron en el camino. ¿Cuáles fueron las decisiones que se tomaron o no tomaron para que esos sueños se construyeran o fueran abandonados?
  2. Ojalá no hubiera trabajado tan duro: La dedicación excesiva al trabajo había restado tiempo a la convivencia con sus hijos, parejas y amigos. Quizás viviendo de una forma más sencilla, podrían haber surgido otras oportunidades en las que se hubiera incrementado el espacio personal.
  3. Ojalá hubiera tenido el valor de expresar mis sentimientos: Muchas personas referían haber reprimido sus sentimientos para evitar enfrentamientos con los demás. La comunicación honesta con los otros facilitaría la construcción de unas relaciones más sanas, incluso habría que considerar librarse de aquellas que sean nocivas para uno mismo.
  4. Ojalá me hubiera mantenido el contacto con mis amigos: Este es uno de los mayores arrepentimientos, no haber dedicado el tiempo y el esfuerzo necesarios para mantener la amistad. Ware observó que todas las personas a su cuidado echaban de menos a sus amigos cuando estaban muriéndose.
  5. Me hubiese gustado darme el permiso de ser más feliz: Sorprendentemente, se hacían conscientes al final de su vida que la felicidad trataba sobre elecciones. Vivir según patrones y viejas normas había creado en ellos un estado de “confort” o familiaridad que estancaba su estado físico y emocional.

Todos estos pensamientos nos hablan de una vida plena y feliz que no tiene mucho que ver con la búsqueda de riqueza, fama, poder y placer. Más bien invita a retornar a una forma de vida más sencilla, donde lo cotidiano tenga suficiente peso para alcanzar el crecimiento personal. Es cierto que la vida diaria puede volverse rutinaria y gris. Pero si esto sucede, quiere decir que en nosotros se ha apagado la capacidad para apreciar las cosas pequeñas, los detalles sencillos que dan sentido y plenitud y que construyen nuestra propia identidad. [4]

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En todos estos años transcurridos desde la muerte de mi padre, me había sido imposible escuchar de nuevo el cuarteto “La muerte y la doncella”. Sus acordes me transportaban de inmediato a una habitación en la que atardecía en un mundo que quedaría marcado por su ausencia. Muchas han sido las experiencias que hubiera querido compartir con él. Cada minuto de mi existencia.  Pero ninguna superior a poder abrazarle, agarrarle de la mano o poner de nuevo un auricular en su oído para poder empaparnos de la belleza de un violín cantando a la vida. Ojalá ese otro  violín que sonó para nosotros ese día ya lejano haya sido capaz de decírtelo, papá. Aquellas cosas que nunca te dije.

 

Bibliografía

  • Cuéllar, H. , Hacia un nuevo humanismo: filosofía de la vida cotidiana,  Scielo,  En-Claves del pensamiento,  3, nº 5, México, Junio 2009.
  • Sacks, O. , “De mi propia vida.” El País. 21 de Febrero del 2015. https://elpais.com/elpais/2015/02/20/opinion/1424439216_556730.html.
  • Ware, B.  , “Regrets of the dying.”(2009), http://www.bronnieware.com/blog/regrets-of-the-dying.

[1] Para poder percibir lo que intento contarles, les invito a que escuchen la interpretación de la obra: Franz Schubert – String Quartet No.14 in D minor, D.810 (Alban Berg Quartett). https://youtu.be/otdayisyIiM

[2] Sacks, O.  , “De mi propia vida.” El País. 21 de Febrero del 2015. https://elpais.com/elpais/2015/02/20/opinion/1424439216_556730.html

[3] Ware, B.  , “Regrets of the dying. ”(2009), http://www.bronnieware.com/blog/regrets-of-the-dying

[4] Cuéllar, H.  , Hacia un nuevo humanismo: filosofía de la vida cotidiana,  Scielo,  En-Claves del pensamiento,  Vol. 3, nº 5, México, Junio 2009.


LA TEORÍA DE LOS POCOS Y EL TRABAJO A DESTAJO

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Enrique García García

Es ya un clásico ver en los medios de comunicación cada cierto tiempo, cómo nuestro sistema de salud se colapsa. Plantas cerradas, urgencias colapsadas, falta de camas de UCI, centros de salud cerrados, etc. A nivel de planta, también es costumbre ver cómo en vez de 5 enfermeras y 3 auxiliares en un turno, estamos 4 y 2, por ejemplo. Todo esto hace que tengamos que cambiar nuestra forma de trabajar, que pasemos de la “calidad de la atención”, al “sobrevivir” o al “que no pase nada”.

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Pensando en todo esto, he recordado un día, hace mucho tiempo, cuando en unas vacaciones de verano fui a vendimiar por tierras manchegas. Mientras estábamos trabajando, en el campo de al lado apareció una cuadrilla que en cuestión de segundos y cual plaga de voraces langostas, acabaron con toda la uva de ese viñedo. Tan rápido como llegaron, se fueron.

Lo que me dejó perplejo fue comprobar la cantidad de uva que dejaron sin recoger. Mi compañero, aportando sus más de 70 años de experiencia, me lo explicó (junto a otras “realidades” de la vida, que no debo contar aquí), me dijo que nosotros estábamos contratados como jornaleros, cobrábamos un sueldo por día y teníamos que recoger toda la uva del campo. Los otros trabajaban “a destajo”, cobraban por kilo recogido, por lo que cogían lo más gordo y en el menor tiempo posible. Al  dueño del campo pequeño le interesaban los jornaleros para perder la menor cantidad posible de uva. Al del campo grande, en cambio, le interesaba recoger la mayor cantidad posible en el menor tiempo, ahorrándose jornales a cambio de perder cierta cantidad de uva.

En sanidad, es en estos momentos de reducción de personal, donde pasamos de trabajar como jornaleros a trabajar “a destajo”, tenemos que sacar la mayor cantidad de trabajo en el menor tiempo posible. Se ahorran jornales a cambio de perder determinada cantidad de “uva”.

Y es aquí donde viene la teoría de los pocos que presenté en este blog:”La teoría de los pocos” . En ella exponía que esos “pocos” eran todas aquellas actuaciones que hacemos a diario en los hospitales, para mejorar el estado del paciente y evitarle un daño mayor. Como ejemplo estaban los famosos proyectos zero. El problema es que el trabajo “a destajo” y esos “pocos” SON INCOMPATIBLES. Cuando en el hospital trabajamos “a destajo”, la primera uva que dejamos sin recoger porque no da tiempo, son esos “pocos” y si se agrava la situación, por lógica, empezaremos a dejar sin recoger algunos “muchos” ya que al organizar nuestro trabajo, tenemos que hacerlo según el principio de PRIORIZAR.

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Si hablamos de uvas, es fácil, a tanto el kilo de uva, tantos kilos no recogidos y tantos jornales ahorrados. Sencillo. Pero en sanidad es imposible aplicar esta fórmula. Primero porque no trabajamos con viñas, sino con personas. Segundo porque no cortamos y trasladamos uvas, sino que aplicamos cuidados, tratamientos, diagnósticos, etc, etc. Y tercero porque una uva perdida, vale X, pero con el sueldo de un mes de una enfermera, no pagamos el tratamiento de una neumonía nosocomial evitable.


Bricolaje hospitalario ¿Cómo montar un taller de manejo de cánulas traqueales, barato,barato?

BRICOLAGE HOSPITALARIO. ¿CÓMO MONTAR UN TALLER DE MANEJO DE CANULAS TRAQUEALES, BARATO, BARATO?

Enrique García García 

El mundo está evolucionando y los profesionales sanitarios también, aunque no nos demos cuenta. Gracias al movimiento de las redes sociales, estamos cambiando el “obtener” información, por el “compartir” información. Compartimos conocimientos, ideas, novedades, curiosidades, sentimientos, experiencias, etc. Todo esto está aportando mucho más de lo que nos creemos.

Por todo ello, me gustaría agradecer a todos esos compañeros de diferentes profesiones sanitarias, su enorme aportación a este movimiento.

Siguiendo este hilo, hace poco (en redes sociales, hace mucho), me encontré esta entrada sobre traqueos, muy recomendable por lo completa y las diferentes visiones que aporta:

https://elenfermerodelpendiente.com/2017/11/06/cuidados-de-enfermeria-al-paciente-con-traqueo-la-guia-definitiva/

Y a raíz de esto, me animé a compartir algo que llevaba tiempo pensando hacerlo. Todo viene por una noche de UCI, en la que estábamos hablando de las cánulas traqueales, tipos, indicaciones, etc. Lo que creaba más preocupación era el manejo de sus diferentes elementos, según el objetivo a conseguir en ese momento y el posible daño que se podía provocar al paciente.

Alguien dijo que vendría bien un muñeco de prácticas, donde se viese bien hacia dónde va el aire según el elemento puesto. Pero, sorprendentemente, ni juntando todo el dinero que llevábamos encima en ese momento, llegábamos a los 24 o 25.000 euros necesarios para comprar uno.

Conclusión: tirar de bricolaje. Y funcionó. Salió algo barato, barato y que usamos repetidamente para enseñar o refrescar, el manejo de las cánulas traqueales. He de decir, que en cierto taller improvisado, se unió la celadora, dos auxiliares de enfermería, tres enfermeras, dos residentes, y alumnos de auxiliar y enfermería.

Lo que voy a compartir es cómo hacer el material y cómo organizo el taller:

BRICOLAGE: MATERIAL.

Tenemos que hacer una tráquea. Lo más parecido que tenemos a mano es el tubo corrugado, que en el hospital tenemos a kilómetros. A este tubo le tenemos que traqueotomizar:

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Lo siguiente es conseguir un pulmón, que nos permitirá ver hacia dónde se dirige el aire. Lo que encontré es la bolsa del reservorio de la mascarilla de O2, que conectamos junto a la pieza dura a la que va unida y la pegamos con esparadrapo (para mí, que el esparadrapo ha salvado más vidas en los hospitales que los antibióticos). Queda algo así:

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Vale, aquí me vine arriba y puse dos pulmones, pero se le puede hacer una neumonectomía y quedar solo con uno.

Ahora toca reunir el material: bolsa autoinflable, los distintos tipos de cánulas que usamos, fenestradas, no fenestradas, con balón, etc. y una jeringa de 20 cc. No olvidar las camisas internas de las cánulas, una sonda de aspiración y el tapón de la cánula.

FASES DEL TALLER.

Obviamente así es como lo hago yo, pero por supuesto se debe adaptar a cada unidad y sus objetivos (recordemos, que el manejo de cánulas traqueales no es exclusivo de UCI, ni mucho menos).

  1. Lo primero es ver cómo y funciona el neumotaponamiento, porque NO sirve para sujetar el tubo, SI para aislar la vía aérea (de arriba abajo y viceversa). Para ello, con un pequeño trozo de tubo corrugado y con la cánula dentro, se ve perfectamente al inflar o desinflar el neumotaponamiento. Debemos fijarnos en el hueco que queda alrededor de la cánula, puesto que este nos deja pasar el aire a la vía aérea superior.

Este es un buen momento, si es oportuno, para explicar cómo es una tráquea, presiones de inflado del neumotaponamiento, etc.

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  1. Después me centro en cómo introducir la cánula (de lado y girando…)

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3. Ya podemos empezar a explicar para qué se usan los distintos tipos de cánulas, así como sus elementos, objetivos a alcanzar en el paciente, etc. Para demostrar hacia dónde se dirige el aire según tenga puesto un elemento u otro, tras colocarlo aplicamos aire con la bolsa autoinflable. Con una cánula no fenestrada (o fenestrada con camisa interna no fenestrada) y con neumotaponamiento inflado, veremos cómo los pulmones se inflan con fuerza. Viene bien demostrar cómo el aire no llena bien el pulmón si dejamos un elemento sin poner.

 

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  1. Lo siguiente es la RCP, ya que es vital aislar bien la vía aérea para ventilar al paciente. Esto es importante en cualquier servicio del hospital. Esto lo explico a todos los que asisten al taller ya que en caso de PCR dentro del hospital, todos tenemos que actuar.
  2. Para terminar, me gusta centrarme en posibles errores que se pueden cometer. Estos suceden al cambiar de forma errónea los distintos elementos para un objetivo concreto. Por ejemplo, si un paciente que respira por vía aérea superior y le aislamos la vía aérea porque necesita ventilación mecánica. También al iniciar la ingesta oral.

Siempre que el paciente tenga algún cambio en su estado y esto suceda inmediatamente tras una nuestra intervención, tenemos que asumir que ha sido consecuencia de ella. En el caso de las cánulas traqueales y los cambios de sus elementos, hay 3 claves:

  1. Tras el cambio, el paciente presenta ligera desaturación, pero no insuficiencia respiratoria: revisar la fuente de O2 ¿dónde le administramos el O2?
  2. Tras el cambio, el paciente presenta ligera insuficiencia respiratoria (disnea, taquipnea, trabajo respiratorio…), con o sin desaturación: el volumen de aire al pulmón ha disminuido, revisar los elementos de la cánula ¿está la fenestración obstruida, el neumotaponamiento inflado…?
  3. Tras el cambio, el paciente se agarra el cuello, se agarra a nuestras manos, o se agarra a la cama…: tenemos obstruida la vía aérea, QUITAR EL TAPÓN DE LA CÁNULA y revisar los elementos.

Y este es el taller del manejo de cánulas traqueales que de forma extraoficial hacemos en mi unidad (a veces, incluso más que extraoficial, casi clandestina). Creo que el resultado hasta ahora ha sido muy positivo y útil. Os animo a que montéis algo así en vuestra unidad.


La enfermera perfecta no existe

 Parece triste, pero es así, la perfecta enfermera no existe. Es más, creo que preguntarlo hoy en día es algo viejo, trasnochado. ¿Por qué pienso así?

Lo primero es ver qué imagen tiene la gente de esa enfermera. Ayuda una búsqueda en San Google. Busqué en imágenes las palabras enfermera y médico (por comparar, ¡ya se sabe!). Las primeras imágenes fueron estas:

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Imágenes extraídas de Google

 

Después me planteé: viendo estas imágenes, ¿qué palabras me vienen a la cabeza? En mi caso, en enfermera: guapa y simpática. En médico: profesional y equipo. ¿Machismo?, pues eso. ¿Estereotipos?… y eso que en enfermera sale un hombre y en médico sí salen mujeres. Sigo diciendo que no me veo con cofia y con faldita corta…

Y no me quejo, hemos avanzado, que en enfermería tuve que bajar dos líneas más para ver imágenes más sugerentes. En médico es difícil encontrar ese tipo de imágenes (no tienen sex-appeal).

Después busqué “cualidades enfermera”. Encontré esto:

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Vamos mejor, ya aparece la palabra profesional y las imágenes son mucho más adecuadas.

Después busqué “enfermera perfecta” y apareció este artículo de este blog. Bien. Sugiero leerlo:

http://enfermeriayalgomas.blogspot.com.es/2011/02/la-enfermera-perfecta.html

Con esto me hago una imagen.

Pero ¿qué cualidades debe tener la enfermera para ser perfecta? Para decidir cuáles son, debemos analizar cuál es nuestro trabajo y hacia qué o quienes van dirigidos los cuidados (porque la enfermera hace eso, cuida). Nuestro trabajo es aplicar cuidados, administrar tratamientos prescritos por los médicos, también está el apartado de las técnicas (propias o en modo colaboración y preparación). Pero espera, también hay enfermeras en la dirección del hospital. Y estas no aplican cuidados ni tratamientos médicos.

También hay otras que se dedican solamente a investigación y que se pasan años sin acercarse a un paciente. Entonces por este lado, mal voy a decidir qué cualidades tienen que tener cuando los campos son tan amplios.

Lo mejor será obviar a las que no trabajan con pacientes para poder avanzar en el asunto. Yo trabajo en una UCI, con pacientes críticos y en muchos casos con vivencias personales muy duras, lo que me obliga a actuar de la manera necesaria para ayudarles en ese estado, ya sabemos, tengo que tener empatía, mostrar seguridad, simpatía (bueno, esto no siempre, que algunos pacientes prefieren tener alguien serio al lado). Tengo que saber explicarles lo que voy a hacerles, para crear un clima de seguridad (claro que también está el paciente que te dice que no le cuentes nada, que no quiere saber nada y que haga lo que tenga que hacer). Tengo que ser amable, incluso dulce (salvo con el paciente ADVP en pleno “mono”, con ese,  dulce… ¡no!).

¡Pues no me aclaro!. Por otro lado, ahora me acuerdo de que hay enfermeras que trabajan con niños, otras con adolescentes, personas mayores, pacientes terminales… así no hay quien se centre.

¿Y las de quirófano?, si el paciente está dormido…

Entonces lo dejamos en que la enfermera perfecta tendrá que adaptarse a cada paciente y situación. ¡¡¡Ufffffff!!! Si al menos existiesen las especialidades (¡unas buenas, no estas, claro!).

Miremos el apartado técnico. Es imprescindible un buen pulso para canalizar vías (pero hay enfermeras que nunca tienen que canalizar una vía por su puesto de trabajo). Entonces lo que se llama “ojo clínico” para detectar situaciones… (No, esto una enfermera que se dedica a la docencia en la universidad, no lo necesita).

Pues como entre en las diferencias entre el trabajo hospitalario y de atención primaria…

Entonces está el apartado de la Investigación en Enfermería. La perfecta enfermera debe investigar, que está muy de moda. Aunque no a todo el mundo se le da bien, y si le añadimos que tenemos que hacerlo en nuestro tiempo libre… Si incluso hay unidades de hospitales, donde la enfermería no tiene ni conexión a internet y todo lo tienen que consultar con su móvil… Entonces tampoco va por ahí. Eso sí, sin duda debe estar al día en esas investigaciones y aplicar eso de la EBE (Enfermería Basada en la Evidencia).

Visto lo visto, las conclusiones que saco son:

  • No existe una enfermera, somos miles y muy diferentes.
  • No existe un trabajo de enfermera, hay muchos y muy diferentes.
  • No existe un paciente, son miles y muy diferentes.
  • No existe un problema de salud, son miles y muy diferentes.
  • No existe una cultura única.
  • No existe un único tratamiento.
  • No existe una única forma de hacer las cosas.
  • No existe una única forma de organización del trabajo.
  • Y sobre todo, hemos avanzado. Esa definición del blog del principio, es de 1927, de hace 90 años.

Podemos decir características generales (muy generales) que debe tener la enfermera perfecta, pero no podemos pasar de ahí. Todo lo más podemos definir la enfermera perfecta para un paciente, con un estado emocional, en un servicio y con un problema de salud determinado.

Lo que sí está claro es que mientras no existan las especialidades de Enfermería (¡como Dios manda!), esa enfermera perfecta debe saberlo todo de Intensivos, Urgencias, Quirófano, Ginecología, Psiquiatría, Urología, Atención Primaria, Diálisis, Traumatología, Farmacología, Pediatría, Otorrinolaringología, Medicina Interna, Oftalmología, y un largo etc. Por supuesto, debe saber manejar desde el aparato de ECG, de EEG, marcapasos, respiradores, monitorización hemodinámica, y podría seguir muchas páginas más.

Porque la enfermera no es una mujer, guapa, simpática y que estudió Enfermería por vocación. La enfermera en una persona, con formación universitaria que estudió esa carrera porque quiso, pudo o no le quedó más remedio. Y sobre todo la enfermera es una profesional de enfermería, con todo lo que conlleva.

En conclusión, la enfermera perfecta no existe, no es más que otro estereotipo. ¿Cómo solucionar esa imperfección? Está muy claro, con el trabajo en equipo.  Sí podríamos hablar de las cualidades para formar el equipo perfecto, donde no todas las enfermeras tienen las mismas destrezas, pero sí se complementan, suplen y potencian sus habilidades. Y por supuesto, y siempre, este equipo perfecto ha de ser multidisciplinar y englobar a todo el hospital y profesionales. En Enfermería no existen las especialidades por una decisión política, pero a efectos prácticos, sí estamos especializados y de igual manera que el Intensivista llama al Cardiólogo cuando lo necesita, la enfermera de UCI puede llamar a la de ginecología si la necesita (como ejemplo). Y así es como se consigue tener uno de los mejores sistemas de salud mundiales.

Por lo tanto, hablar de enfermera perfecta es hacer hincapié en esa enfermera estereotipada. Somos profesionales de enfermería, miembros de un equipo de trabajo.

Enrique García García

Enfermero Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario de Fuenlabrada (Madrid, España)