NIGHTINGALE & CO
Nightingale&Co es un blog de carácter personal, formado por un grupo de profesionales sanitarios preocupados por el cuidado integral de las personas, y cuyo compromiso se centra en aportar una visión reflexiva donde la experiencia y los diferentes puntos de vista de los profesionales implicados en los cuidados, puedan servir para mejorar la calidad en la asistencia profesional basada en la evidencia.

Anatomía de un esputo.

Cuanto falta poco para terminar el turno y estás escribiendo a toda velocidad el parte.

¿Os ha pasado alguna vez tener que describir el color, la textura o la cantidad de un esputo que ha tenido un paciente?

Tengo que decir que me faltan palabras para describirlos, que si era verde o amarillo, que si tenía sangre pero poca…

Pues, resulta que hay un término para todo y en esta entrada los resumo.

Expectoración: Acto de expulsar por la boca material procedente de las vías aéreas, flemas y secreciones que se depositan en la laringe, tráquea y bronquios.

El producto obtenido se llama esputo, cuyo examen tiene gran valor clínico diagnóstico.

La presencia de esputos supone siempre algún proceso anormal.


moco

Características del esputo:

  • Cantidad: escasa (laringitis), abundante (bronquiectasias).
  • Consistencia: viscoso, fluido.
  • Coloración: blanco (inflamatorio), amarillo verdoso (pus), hemoptoico (rojo), 
asalmonado (edema pulmonar).

Broncorrea:

  • Cuando la expectoración es muy abundante (>100 ml/día) se denomina broncorrea.
  • Es característico de las bronquiectasias de cualquier causa, especialmente de la fibrosis quística.
  • Si la broncorrea se deja reposar en un recipiente se pueden observar tres capas:
  1. capa superficial o espumosa.
  2. capa intermedia o serosa
.
  3. capa inferior o purulenta.

Características Macroscópicas Del Esputo:

  • Mucoso: de color blanquecino, se observa en inflamaciones agudas del árbol tráqueo bronquial.
  • Purulento: de color verdoso o amarillento, es característico de las supuraciones pulmonares (neumonía, bronquitis, bronquiectasias y abscesos pulmonares). Cuando es maloliente debe sospecharse infección por microorganismo anaerobios.
  • Herrumbroso: de color pardo oscuro debido a la transformación de la hemoglobina, es una mezcla de sangre con esputo amarillo, característico de la neumonía.
  • Hemoptoico: esputos que contienen algo de sangre, pero sin llegar a ser hemáticos (sólo sangre).

Bibliografía:

Castro del Pozo, S. D., & de Castro, S. (2006). Manual de patología general (No. Sirsi) i9788445815403).


Medidas no farmacológicas para evitar el Delírium.

Delírium o síndrome confusional agudo.

Hay noches que las recuerdas durante muchos años y me refiero a los pacientes que por el día tienen un comportamiento normal y durante el turno se transforman en gremlins que han comido después de medianoche.

 

grem

Se caracteriza por la alteración de la consciencia reduciendo la capacidad de centrar, mantener o cambiar la atención. El delírium suele durar poco tiempo, generalmente horas o días, y tiende a cambiar a lo largo del día.

Principalmente se manifiesta en los hospitales, aproximadamente el 30% de los pacientes ancianos experimentaran delírium en algún momento a lo largo de la hospitalización, los pacientes quirúrgicos especialmente “el anciano frágil”  pueden sufrir episodios de delírium (ej. anciano que se cae y se fractura la cadera).

El delírium puede aparecer en cualquier lugar en el que haya un paciente enfermo, las unidades con mayor porcentaje de casos son la UCI (70%), oncología (42%), urgencias (10%).

No hay ninguna medida o protocolo que evite con seguridad el delírium pero múltiples medidas no farmacológicas si reducen la incidencia del mismo.

Medidas no farmacológicas:

  • Protocolo de orientación: poner en la habitación un reloj, calendario, habitación con ventana y vistas al exterior y comunicarse con el paciente con el objetivo de re-orientarle, estas medidas pueden mitigar la confusión ocasionada por la desorientación en entornos no familiares.
  • Estimulación cognitiva: en especial los pacientes con trastorno cognitivo es positivo que les visiten regularmente sus familiares o amigos siempre que no sea de noche, debemos evitar la estimulación sensorial por la noche.
  • Facilitar el descanso nocturno: en la medida de lo posible la administración de la medicación o la realización de los procedimientos de enfermería y medicina deben respetar las horas de sueño. Se debe reducir el ruido durante la noche, el uso de tapones para lo oídos se ha asociado con una disminución en la incidencia del síndrome confusional agudo en UCI.
  • Los hospitales que fomentan la movilización temprana y minimizan el uso de retenciones físicas en pacientes con movilidad reducida han disminuido el número de episodios de delírium.
  • Los pacientes que precisen gafas o audífonos es importante que los tengan.
  • En muchos casos la medicación precipita el delírium por lo que es muy importante identificar el medicamento y evitarlo en la medida de lo posible. Las benzodiazepinas deben evitarse en pacientes de alto riesgo.
  • El dolor es un factor de riesgo en el delírium, pero el uso de opioides está relacionado con el delírium por lo que se deben evitar en la medida de lo posible. El correcto manejo del dolor se ha demostrado que reduce la gravedad y la duración pero no reduce la incidencia del delírium.

Bibliografía:


Vendaje Funcional I

 Óscar Vega Palencia – Juan Manuel Molina Arévalo


 

Dentro de la función de investigación y desarrollo de la Enfermería actual, el papel de los profesionales es vital para su continuación. El día a día de cada unidad genera y potencia el desarrollo de nuevas técnicas y/o la mejora de las ya existentes.

La Traumatología como especialidad no es ajena a ello. Los avances científicos  actuales han desarrollado o traído a la palestra nuevas formas de vendaje y nuevas utilidades del mismo que están definiendo un antes y un después en la calidad asistencial de la profesión.

En esta línea el Vendaje Funcional, como nueva herramienta enfermera, está implantándose como una técnica eficaz en el cuidado de las lesiones osteomusculares y, es la enfermería, la que está liderando este proceso de implantación en diferentes servicios como son las Urgencias Generales.

 El vendaje es una técnica milenaria, utilizada desde tiempos prehistóricos con el fin de tratar ciertas dolencias.  Se ha producido una gran evolución a la lo largo de la Historia, tanto en materiales como en mejora de las técnicas. La finalidad y los objetivos del vendaje apenas han cambiado.

Algunas de esas utilidades son fijar apósitos, mantener compresión para el cese de sangrados, inmovilizar miembros… y, en todos esos casos, la figura principal como responsable de los cuidados es la enfermera.

El vendaje ha ido evolucionando, y lo mismo ha ocurrido con la Enfermería, cuyos conocimientos de Anatomía y Fisiología entre otros la hacen una de las profesiones más cualificadas para la realización de los vendajes en diferentes hábitos.

El vendaje funcional en concreto ha ido íntimamente ligado al deporte, de hecho es ahí donde surge. La enfermera es fundamental en centros deportivos, piscinas, clubes… No podemos obviar, en relación a los vendajes funcionales,  su cada vez mayor campo de aplicación en el medio hospitalario, especialmente en los Servicios de Urgencias donde se realiza la primera intervención, como posteriormente en Atención Primaria, para continuar su seguimiento, sin olvidarnos del propio Servicio de Traumatología.

Como veremos a continuación, según el ámbito de actuación podemos hablar de vendaje preventivo o terapéutico, y dentro de éste, aplicar una u otra modalidad según el momento de la lesión, región a tratar y por supuesto la persona a la que se lo vamos a realizar, individualizando cada caso.

Definición


Se entiende por vendaje funcional a la contención dinámica que, utilizando vendas adhesivas, elásticas e inelásticas, oportunamente combinadas, se propone obtener la protección de determinadas estructuras músculo-tendinosas y cápsulo-ligamentosas frente agentes patomecánicos o potencialmente tales.

Se consigue una inmovilización parcial, produciendo limitación o inhibición del movimiento de la articulación que produce dolor, dejando el resto de movimientos libres.

Principales características


 Disminuye la tensión de las estructuras anatómicas implicadas.

  • Favorece la cicatrización de la lesión.
  • No anula la totalidad de los movimientos articulares, sino exclusivamente aquellos que afectan a la estructura lesionada, favoreciendo la funcionalidad y evitando por tanto la aparición de rigidez
  • Se opone a la formación de derrames articulares o hematomas musculares (venda elástica)
  • Beneficio psicológico, aporta sensación de confort y seguridad.
  • Evita la atrofia muscular y la alteración de la propiocepción derivada de la inmovilización total, pues no precisa reposo.
  • Disminuye el riesgo de trombosis, por el mismo motivo
  • Se puede asociar a tratamientos rehabilitadotes

Como hemos visto en la definición, hay dos tipos de vendas para realizar vendajes funcionales: elásticas adhesivas e inelásticas adhesivas, con diferentes tamaños según precisemos.

Técnicas de contención


Según combinemos ambos tipos de vendas, obtendremos los siguientes tipos de vendajes:

  • Técnica de  inmovilización: venda inelástica (“tape”). Inhibe el movimiento que produce el dolor.
  • Técnica de contención: venda elástica. Limita el movimiento que produce el dolor. Superficies musculares amplias o lesiones agudas que cursan o pueden cursar con edema.
  • Mixta: mezcla de los anteriores: inelástica y elástica, según necesidad. Limita el movimiento y puede cumplir función compresiva

Así, según la técnica empleada, el vendaje tendrá diferente finalidad:

  • Preventiva: eminentemente deportiva, previene la lesión.  Requiere utilizar una técnica de inmovilización, para inhibir al máximo el movimiento.
  • Terapéutica: trata la lesión o complementa su rehabilitación. Técnica de contención o mixta, para limitar el movimiento.

Indicaciones y contraindicaciones


El vendaje funcional tiene una serie de recomendaciones en las que su utilización esta totalmente indicada, aportando todos sus beneficios, pero también otras en las que su uso puede no ser la opción mas adecuada e incluso llegar a ser contraproducente

Principales indicaciones:

  • Distensiones ligamentosas de I y II grado
  • Hiperlaxitud ligamentosa
  • Distensiones y elongaciones musculares
  • Roturas fibrilares musculares parciales
  • Descarga en las tendinitis, fascitis plantar y periostitis
  • Fisuras óseas de huesos largos (metatarsos, metacarpos)

Contraindicaciones:

  • Roturas tendinosas
  • Roturas ligamentosas
  • Roturas musculares completas
  • Fracturas óseas
  • Edemas
  • Insuficiencia venosa o arterial
  • Heridas abiertas
  • Alergias al material

¿Es la oxigenoterapia realmente eficaz en todo paciente con sospecha de Infarto Agudo de Miocardio?

Jose Antonio Sarmiento Torres, Graduado en Enfermería por la Universidad Rey Juan Carlos de Madrid, actualmente enfermero de UCI en el Hospital Universitario de Fuenlabrada, nos acerca a una terapia que muchas veces administramos sin dudarlo ante el paciente que acude al hospital con clínica de infarto agudo de miocardio:

LA OXIGENOTERAPIA ¿ siempre necesaria?

Reflexiona sobre ello en su Trabajo de Fin de Grado, y comparte la evidencia encontrada , no te la pierdas…

Durante más de 100 años la oxigenoterapia ha sido empleada de forma indiscriminada en todo paciente sospechoso de padecer un infarto agudo de miocardio (IAM), siendo parte del tratamiento de base junto con los antiagregantes plaquetarios, la morfina y los nitritos. Esta práctica tiene como objetivo prevenir o reducir la posible hipoxia secundaria a la obstrucción coronaria, mejorando así la oxigenación del tejido miocárdico. Además de la creencia de sus efectos positivos sobre el dolor y la mortalidad1.

 

Sin embargo no todos los pacientes que padecen un IAM presentan hipoxemia de forma sistemática por lo que la evidencia que sustenta esta práctica esta aun en el aire. Recientes estudios sugieren que esta intervención en pacientes normoxemicos podría aumentar el daño al miocardio, debido a la vasoconstricción coronaria e incremento de la tensión oxidativa1.

Pero… ¿Qué entendemos por IAM?

Antes de continuar y ahondar más en esta controversia convendría fijar los límites definitorios del IAM.

El infarto de miocardio (IAM) se engloba dentro de una entidad más amplia conocida como Síndrome Coronario Agudo (SCA) el cual, es un término genérico que se utiliza para designar un conjunto de trastornos íntimamente relacionados, en los cuales existe un desequilibrio entre el aporte de oxígeno y la demanda por parte del miocardio. Distinguimos dos modalidades de infarto:

  • Con elevación del segmento ST ( SCACEST), infarto transmural.
  • Sin elevación del segmento ST (SCASEST), infarto no Q o subendocárdico2.

En 1960, la Organización Mundial de la Salud (OMS)  puso en marcha un proyecto para intentar acotar los términos definitorios de esta patología, pero en los años 70 esta  definición había cambiado ya 5 veces3,4.

Actualmente nos enmarcamos dentro de lo que se conoce como tercera definición universal del IAM: “ Necrosis de miocardiocitos secundaria a un proceso de isquemia prolongada”. Donde la muerte celular no ocurre de manera ipsofacta sino que tarda alrededor de 20 minutos en producirse ,y, las lesiones producidas por la misma pueden ser detectadas en un examen macroscópico o microscópico  horas más tarde3,4.

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Foto 1 : Variabilidad en la etiología del IAM. Fuente: Kristian Thygesen et al

 

La necrosis completa de las células miocárdicas requiere entre 2 y 4 horas, debido a ciertos factores como la existencia de circulación colateral isquémica, oclusión arterial continua o intermitente, la sensibilidad de los miocitos a la isquemia o la demanda de oxígeno y nutrientes3.

 

 

 

 

La evidencia a lo largo de la historia…

Si echamos la vista atrás la administración rutinaria de oxigeno no es una intervención moderna sino que lleva más de 100 años como tratamiento rutinario de elección en el IAM, complicado o no, desde su primer uso descrito en el año 1900 por Steele5.

A lo largo de la historia esta práctica ha sido mantenida, sustentándose bajo una evidencia que  en los últimos años se ha puesto a examen, puesto que recientes estudios establecen que la evidencia real que existe podría ser limitada.

Cuatro eventos sentaron las bases y se erigieron como pilares de la administración rutinaria de oxígeno en el IAM:

  1. Resultados positivos hallados en modelos animales.

Estos datos sugerían que la aplicación de esta terapia aumentaba el aporte de oxigeno tisular a la zona diezmada y de esta forma reducía el tamaño del infarto6. Maroko et al1,7,8 indicó que con fracciones de oxigeno inhalado del 40% era capaz de reducir la extensión de la lesión isquémica demostrado a través de variaciones en el segmento ST, biomarcadores cardiacos (CPK) y lesión isquémica evaluada con histología, todo ello en modelos caninos1,7,8.

Sin embargo, no todas las réplicas de este estudio obtuvieron los mismos resultados como explican Wijesinghe et al 6. La capacidad de extrapolar los resultados obtenidos en los modelos animales y aplicarlos en humanos resultó limitada, principalmente por:

  • las diferencias existentes en la anatomía coronaria
  • el hecho de utilizar un grupo animal con un sistema circulatorio sin daños, mientras que la mayoría de los pacientes con IAM presentaron daños previos en el tejido miocárdico
  • la administración de oxígeno hiperbárico a los animales en estudio, no comparable a las condiciones reales en humanos con oxígeno normobárico6.

 

  1. Reducción de la lesión isquémica en pacientes tratados con alto flujo.

Con esto nos referimos al estudio de Madias 1,9, publicado en el año 1976. En él, sugirieron que la oxigenoterapia era capaz de reducir la lesión isquémica en pacientes que experimentaban un infarto de miocardio, basándose en las variaciones del segmento ST obtenidas a través de electrocardiografía. Desafortunadamente, limitaciones en la metodología hicieron que la evidencia del estudio fuese de carácter moderado1,9.

  1. Desaturación como complicación frecuente en las primeras fases del IAM.

La desaturación durante la fase aguda del IAM, como complicación del mismo, es una de las creencias más arraigadas en relación a su evolución en las primeras horas. Según parecía  la hipoxemia arterial era un evento que parecían presentar muchos pacientes en las primeras horas tras sufrir un infarto. Los niveles bajos de oxígeno en sangre se relacionaban con una mayor predisposición a sufrir diversos tipos de arritmias letales10,11.

Sin embargo en el año 2004 se demostró que la desaturación importante dentro de las primeras horas de evolución del infarto no complicado es infrecuente. Los enfermos que la padecen suelen tener un perfil clínico de mayor gravedad. En ausencia de factores predictores es muy poco probable la presencia de desaturación importante (SpO2 <90%)10.

Por lo tanto aquellos paciente con clase Killip I al ingreso es poco probable que desarrollen un evento de desaturación severa10.

  1. Aumento de la oxigenación del tejido isquémico.

Según esta corriente podemos mejorar la oxigenación del tejido perilesional así como reducir la extensión del infarto si aumentamos la presión arterial de oxígeno6,9,11-14,. Si aceptamos esta teoría como válida parece lógico y razonable que se haya estado manteniendo esta práctica durante tantos años.

No obstante durante la segunda mitad del siglo XX surgieron varios estudios que ponían en seria duda esta creencia. Entre ellos:

  • Sukulmanchantra15 et al demostraron que en pacientes con IAM y saturación de oxigeno >90% un incremento de la concentración de oxígeno inhalado, no conlleva de forma subsiguiente un aumento del transporte de oxígeno al tejido miocárdico. Esto se debe a la disminución del GC y el flujo sanguíneo coronario y al aumento de las resistencias vasculares coronarias.
  • Poco después Neill16 demostró que en los pacientes con cardiopatías isquémicas los metabolitos anaerobios, indicadores de isquemia, solo aparecían cuando los niveles de saturación oscilaban entre 70-85%. En sujetos sanos no aparecían cambios significativos hasta que no existían valores cercanos al 50%. Confirmaban por tanto la hipótesis de Sukulmanchantra. La hiperoxia no incrementa la disponibilidad de oxígeno en el tejido miocárdico, ni tiene la capacidad de revertir las situaciones de isquemia.

Entonces… ¿Vale la pena correr el riesgo?

Los estudios que van saliendo a la luz desde hace ya tiempo están respondiendo con un NO tajante a esta pregunta. La administración rutinaria de oxígeno en paciente con IAM no complicado puede, aparte de no reportar efectos beneficiosos, suponer un riesgo para el paciente a provocar una disminución en el flujo sanguíneo coronario empeorando así la situación de isquemia.

Russek et al17 en 1950 fue el primero en contraindicar la administración rutinario ya que podía ser perjudicial y empeorar el pronóstico de la persona.
Estos datos fueron corroborados por estudios posteriores . Destacamos en este punto los estudios de Bourassa18 et al, los cuales evidenciaron que el uso de oxígeno a alto flujo puede reducir el flujo sanguíneo coronario lo suficiente como para causar isquemia en pacientes con enfermedad arterial coronaria severa. Resultados similares a los obtenidos por Ganz19 el cual determinó que la administración aguda de oxigeno podría provocar un incremento de la presión sanguínea y una disminución del GC, frecuencia cardiaca y consumo de oxígeno por parte del miocardio.

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Factores que influyen en la regulación del tono vascular. Fuente: Borge, M. J. N

 

¿Y cómo es esto posible?

El oxígeno es una sustancia vasoactiva y como tal es capaz de inducir estados de vasoconstricción.

Importantes fueron las aportaciones realizadas por Mc Nulty20 en el año 2007, confirmando que la administración de oxigeno suplementario en pacientes con IAM no complicado se asocia a un descenso del flujo sanguíneo coronario y su velocidad  (disminución  provocada por un aumento de las resistencias vasculares coronarias).

Sin embargo, los cambios hemodinámicos no se asociaron a una disminución del diámetro de las principales arterias coronarias. Por tanto la acción vasoactiva del oxígeno debía producirse a nivel de la microcirculación20.

A la vez lanzó la hipótesis según la cual las Especias Reactivas de Oxigeno (ERO) y su formación patológica podrían intervenir en la regulación del tono coronario e influir en las manifestaciones clínicas del IAM. Estableciendo por tanto que la regulación del tono coronario está reglada por factores oxidantes y antioxidantes20.

La exposición de estos pacientes a estresores oxidantes (hiperoxia) sería el mecanismo responsable del aumento de las resistencias vasculares a nivel de microcirculación y , de la disminución  del flujo sanguíneo coronario, empeorando el pronóstico 20.

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                                                                       Fuente Mc Nulty.

A la hora de valorar los efectos hemodinámicos sistémicos no encontramos una unificación clara de criterios. No obstante,  ciertos autores establecen que en pacientes normoxémicos la oxigenoterapia cursa con disminución del GC y del volumen sistólico de eyección (VSE)1,6,9.
Otro posible  efecto adverso  sería el aumento del daño por reperfusión, debido al incremento de los radicales libres de oxígeno. A esto, se suma  la vasoconstricción coronaria producida por el aporte de oxigeno extra, asociándose  con un mayor riesgo de trombosis del stent8,12.

 

 

 

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Especies reactivas de oxígeno y su influencia sobre el aparato cardiovascular. Fuente: M. Shuvy

Aire vs Oxigeno

Los principales ensayos clínicos que evalúan esta práctica recurren a la comparativa entre el oxígeno y la inhalación de aire ambiental. Cuatro de ellos tienen un diseño aceptable pare ser considerados con evidencia científica.

  1. JM Rawles y ACF Kenmure (1976)11.

Publicado en el año 1976, fue un referente para publicaciones posteriores por ser el primer ensayo doble ciego que establecía una comparativa real entre la administración de oxigeno suplementario y la inhalación de aire ambiental11.

A la hora de evaluar los resultados, el oxigeno no se mostró eficaz en la reducción de la tasa de mortalidad, uso de analgésicos, mejoría en la función ventricular izquierda o incidencia de arritmias, incluso hubo una mayor incidencia de taquicardia sinusal en el grupo tratado con oxígeno11.

 

  1. Wilson and Channer (1997)1,6.

 

Su objetivo fue  documentar la aparición de la hipoxemia en estos pacientes con IAM y el efecto del oxígeno suplementario.

Al igual que en el estudio Rawles11 la administración de oxigeno no supuso una reducción en la aparición arritmias, alteraciones del ST o el uso de opiáceos. Si se remarca una elevada prevalencia de hipoxemia severa en el grupo que recibió aire1,6.

Como conclusión,consideraron innecesaria la administración rutinaria de oxígeno a todos los pacientes, sólo en casos de hipoxemia se recomendaba la administración de oxigeno guiado por pulsioximetría1,6,22.

Ambos estudios se realizaron previos a la era de la reperfusión y antes del uso estandarizado de medicamentos como los beta bloqueantes, el ácido acetil salicílico, IECAS o antiplaquetarios modernos22.

  1. Ukholkina (2005)21.

En 2005 Ukholkina et al lanzaron un ensayo en el cual  pretendían evaluar los efectos de la administración de oxígeno a alto flujo (3-6 l/min) con concentraciones del 30-40% con respecto al uso de aire ambiental21.

Los pacientes tratados con oxígeno cursaron con complicaciones clínicas más severas. Un mayor porcentaje evolucionaron a una clase de Killip superior y se incrementó significativamente el tiempo de reperfusión (+ 41 min). A su vez los tratados con aire presentaron complicaciones sobre todo al evaluar el tamaño del infarto. Estos resultados son muy limitados debido a que las técnicas de medición utilizadas fueron poco fiables21.

  1. D Stub (2015)22.

D Stub establece que la administración de oxigeno suplementario en SCACEST sin hipoxemia puede llevar a incrementar el daño al miocardio, evidenciado con aumento de los niveles de encimas cardiacas. Acrecienta la tasa de reinfartos y la de arritmias cardiacas. Además se asocia con una acentuación de la zona lesionada evaluada a los 6 meses22.

¿Qué nos dicen las Guías de Práctica Clínica (GPC)?

Las guías de práctica clínica (GPC) se ven sometidas a contantes cambios y evolucionan con la aparición de nuevas evidencias.

En el tema de la oxigenoterapia en el IAM no ha sido diferente. Han existido varias corrientes las cuales han formulados sus recomendaciones a lo largo de la historia.

Actualmente los criterios adecuados de administración a través de las recomendaciones dadas por las principales guías internacionales:

 

ACC/AHA 201523:

 

  • Mantiene las recomendaciones dadas en el año 2010 recomendando el uso de oxigeno solo en pacientes con hipoxia (Sat O2 <94%) o situación de distrés respiratorio, insuficiencia cardiaca o shock.
  • Por otro lado plantea suspender la terapia del oxígeno suplementario en pacientes normoxémicos.

ESC 201524: Se recomienda el uso de oxigenoterapia solo en situaciones de hipoxia (Sat O2 <90%) o en pacientes con distrés respiratorio.

 

ERC 20152: Solo se recomienda la utilización de oxigeno suplementario en situaciones de hipoxia, disnea o insuficiencia cardiaca.

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  2. Monsieurs K. Recomendaciones para la Resucitación 2015 del Consejo Europeo de Resucitación (ERC).
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Acaba de terminar la cirugía.

Escrita por Marta Molinos Heres.

Un guiño con el que espero mostrar a algunas personas otra perspectiva y que otras os veáis reflejadas.

Narración rápida de una enfermera de quirófano sobre

Qué sucede entre una operación y otra”.

 

Tras horas de cirugía, termina la operación. Y sigue la intervención de la enfermera de quirófano.

El paciente está a punto de despertar. Ya empieza a “tirar” solo. “¿Y si le pasamos y luego le quitas el tubo?”. Tras la afirmación del anestesista: electrodos y tensión fuera. Vías y resto de “cables” controlados. Vamos. Una, dos y tres.

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“Paco: Está en quirófano, no se asuste, ya está operado: todo ha salido bien”. Le van a extubar. El aspirador de anestesia a mano y funcionando, jeringa de 10 para desinflar el globo del tubo, mascarilla facial localizada. El anestesista pide que no muerda el tubo. Paco le hace caso. Tubo fuera. Limpieza de secreciones: perfecto.

“¿Tenemos la bala? ¿Llamo a “la Rea” o ya has llamado tú?” (…). Salimos dentro de poco, protocolo de traslado: “venti-mask”, bala de oxígeno, “Guedel”, balón resucitador, mascarilla. “¿Quién tiene la historia?”. “Pulsi” fuera. “Nos vamos: ¿cierras tú La Hoja? (…). Apunta también que el blake va con vacío. ¡Hasta ahora! Paco: ya está operado ¿cómo está? (…) Sí, todo ha ido bien. Tranquilo. Respire hondo”.

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“¡Buenas! ¡Otorrino!”. Me señalan el 13, a continuación de la anterior, fenomenal, todos seguidos. Ahí está Dolores, ya tolerando, parece que está bien. Qué movimiento tienen en Reanimación, hoy no es buen día para ellos. Voy encendiendo el monitor mientras le explico a Paco dónde estamos. Pasan los dos segundos que tardan en dejar de la mejor manera posible lo que están haciendo y se acercan a nosotros para recibir a Paco. Tras presentar a mi paciente a la compañera de Reanimación, le cuento quién es Paco, qué le hemos hecho y todos los dispositivos “extra” que lleva. “Hasta luego, Paco, ya verá qué bien le van a cuidar, ¡qué le vaya muy bien! ¡Hasta luego, chicas!”.

Vuelvo a quirófano. “¿No te deja cerrar la hoja? Vaya con Selene… ¡Anda! Ahora sí”. Tenemos que recoger lo antes posible, ya están limpiando. No veo la hoja de la anatomía patológica. “Estos “resis”… ¡Qué bien! Ya estaba yo pensando que se te había olvidado…” Entra el R2 con la hoja de AP. Todo cerrado de este señor. En 10 minutos vuelve a estar el quirófano lleno.

Mi compañera está cerrando las cajas de la última cirugía, contando pinzas, mosquitos, crilles y demás, pienso en la próxima intervención, ¿tendremos la caja esa localizada ya? Sí, mi compañera lo ha preparado todo mientras el ordenador no la dejaba hacer las hojas y Mari ponía a punto el instrumental, qué suerte contar con compañeras así.

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Voy a la “Pre” a saludar a la próxima. “¡Buenos días, Ana! ¿Ya pasó lo peor? Nosotros vamos muy bien, a ver si salimos antes de las tres. ¿Esa es la mía? (…) ¿Ya han venido a verla? (…) ¿Algo que contarme? (…)”. Me alejo de Ana y me acerco a conocer a la próxima persona que vamos a atender.

Cogiendo la historia y confirmando su nombre saludo mientras leo el informe de anestesia, los consentimientos, la analítica, el “electro”… Empieza mi pequeña entrevista:

“Buenos días, Amparo. Soy Marta, una de las enfermeras que va a estar con usted en quirófano –le doy la mano-. Dígame su nombre y sus apellidos (…). ¿Fecha de nacimiento? (…) ¿De qué la vamos a operar? (…) Fenomenal.

¿Cómo está? (…) ¿Es la primera vez que viene a quirófano? (…) ¿Viene en ayunas? (…) ¿Cuándo fue la última vez que comió o bebió algo? (…) Así que desde anoche la tenemos castigada, ¿Ha dormido bien esta noche? (…) ¿Es alérgica a algo? (…) ¿Tiene alguna enfermedad: diabetes, hipertensión…? (…) ¿Toma medicación para algo? (…) ¿Hoy se la ha tomado? (…) ¿Fuma, bebe alcohol o toma otra sustancia? (…) ¿Cuánto? (…) ¿Se ha quitado toda la ropa? (…) ¿Incluida ropa interior y calcetines? (…) ¿Lleva prótesis dental, audífono o algo que se pueda quitar? (…) ¿Reloj, pulseras, pendientes, anillos? (…) Tenemos que quitarlo todo.

Me ha dicho que ya conoce el quirófano, ¿de qué se ha operado? (…) ¿Cuándo fue la última cirugía? Ya sabe que le vamos a pasar a otra sala en la cama en la que está ahora: es por ese pasillo hasta llegar al quirófano, y ahí la voy a estar esperando yo. Vamos todos tapados con mascarillas: damos un poco de miedo pero no se asuste, que debajo estamos nosotros trabajando para usted. Entonces la cambiaremos a una cama más estrecha, dura y fría, pero no se preocupe: que le vamos a poner una manta de aire caliente y verá qué bien va a estar. Le llenaremos de cables: es lo normal. Pero ya no le vamos a hacer más daño, por esta vía que le ha colocado mi compañera le pondrán la anestesia, usted piensa en algo agradable y ya no se va a enterar de nada. ¿Está tranquila? (…). ¿Quiere preguntar algo? (…). ¡En un ratito la veo!”.

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Me alejo de mi paciente y me acerco a Ana. “Nosotras estamos, cuando digan: que la pasen. Voy a ver cómo va Limpieza”.

Suelo seco: a meter lo preparado y ultimar. Colocar el quirófano, mesas, aspiradores. Revisión de tubos, cánulas orofaríngeas, laringoscopio, pulsioxímetro con luz, esparadrapo, jeringa para el tubo, fríos, aspirador, “Bougie”… Parece que está todo.

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“¿Por vosotros se puede pasar? (…) Ana, pasamos ya a Amparo ¿vale? (…) ¡Chicos! ¡Arturo! ¡Belén! ¡Un celador para pasar al 5!”.

“¡Buenos días, otra vez, Amparo! Ya estamos aquí (…). Vamos a cambiar de cama, sujete esa sábana, cuando le diga mi compañero. ¿Puede pasar a esta otra cama usted? (…). Bocarriba, arrastrándose, poquito a poco, muy bien. ¿Tiene frío? (…).

Le vamos a llenar de cables. El manguito que le acabo de poner en el brazo, le va a apretar, es para tomarle la tensión. Un montón de pegatinas, pero ya no le vamos a hacer más daño, déjeme un dedo… Muy bien. ¿Está tranquila? (…). Esta pegatina que le voy a poner ahora en la frente, parece que pincha, pero es por unas esponjas que lleva, realmente no hace daño.

¿Qué tubo vamos a querer?” (…). Todos nos ponemos más serios.

Último vistazo: todo preparado. “¿Quién preoxigena? Amparo, esto es sólo oxígeno, respire hondo y muy tranquila, ¿ya sabe con qué va a soñar? (…). Pues vaya pensando en todos los detalles, que el doctor la lleva”.

La paciente ha llegado al quirófano, la hemos ayudado a pasar de su cama a la mesa de quirófano, hemos procurado el máximo confort para que esté lo más cómoda y segura posible. Está monitorizada. Mientras, mi compañera empieza a “abrir el campo” y echa lo que prevé necesario para la cirugía, a continuación, se va a lavar.

El anestesista comienza a medicar al paciente, explicándole que puede que se maree un poco, informándole de que si le escuece un poco la vía es normal, e invitándole a dejarse llevar. Le susurro “Todo va a ir bien, Amparo, se va a dormir y se va a despertar muy tranquila”.

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Amparo ha perdido la conciencia. Se ventila bien. El anestesista se coloca en posición y empieza a pedir todo lo necesario: “Laringo”. Tubo. “¿Bajo algo? (…). ¿Hincho el globo?” (…). Sujeto el tubo mientras él se pone a comprobar que todo está en orden: un pulmón, otro. “¿Todo bien? (…). El esparadrapo. Tubo fijado. Todo bien.

Seguimos. Pongo la placa del bisturí. Entra mi compañera. “¿Te has echado los guantes? (…) ¿Y los de ellos? (…) No pasa nada, ahora les pregunto qué llevan”. Le abrocho la bata. “¿En qué cápsula quieres la clorhexidina y el suero?”, se lo echo donde me indica mientras ella coloca todo el instrumental y material fungible.

“Doctores ¿qué guantes quieren?”, se secan las manos, se ponen las batas, mientras les echo los guantes, abrocho las batas. Mi compañera les pone los guantes. Descubro la zona a intervenir. Empiezan a pintar, “pañean”, colocamos la mesa del instrumental en la posición que mantendrá durante la cirugía. Vamos con los cables: conecto bisturí, aspiración…

El cirujano pregunta: “¿Podemos empezar?”. Anestesia responde: “Podéis”. “Bisturí”, “bisturí”. Empieza la cirugía.

Cuando el ordenador queda libre, comienzo a hacer la hoja de circulante y a registrar el trabajo realizado.

Tras horas de cirugía, termina la operación. Sigue la intervención de la enfermera de quirófano. La paciente está a punto de despertar.

 

¿Puedo decir que esto es solamente el punto de vista de una de las enfermeras de quirófano? Ya que la cadena es enorme y esto es una pieza del puzzle. Habría que escuchar a otras de las personas que trabajan en ese momento para hacernos una idea más completa de qué sucede.

Dentro de cada cirugía normalmente hay dos enfermeras con muchos más actores: una enfermera de preanestesia o prequirúrgica, un auxiliar, un celador, una limpiadora, uno o dos cirujanos y un anestesiólogo con sus respectivos médicos residentes, técnicos de rayos… Todos compañeros que trabajando juntos a diario intentan resolver (y se resuelven) algunos problemas de salud para mejorar la calidad vida de las personas.

Además, los cuidados de enfermería empiezan mucho antes y terminan mucho después:

  • Con la consulta de enfermería, la educación para la salud ofrecida desde el preoperatorio (entrevista, extracción de la analítica, realización del electrocardiograma, consejos y recomendaciones, etc.
  • Con la recepción del paciente en el ingreso (en la Unidad de cirugía mayor ambulatoria o en la Planta de Hospitalización) y sus respectivas actuaciones.
  • Con los cuidados en el postoperatorio tanto en la Reanimación y UCI, como en la planta, de forma ambulatoria y/o en el domicilio.”

Pues ya lo he dicho. 😉

Gracias por vuestro tiempo.


La vuelta al trabajo… Puff, ¡Qué pereza!

 Relato de un profesional sanitario madrileño. Basado en hechos reales…

 

“Llevo una semana  en Madrid y hoy me incorporo al trabajo, al llegar al aparcamiento he tenido que respirar hondo y pensar- ya llegó el primer día, ya estoy aquí …-no tenía ninguna ganas de empezar pero habrá que ganar dinero que por lo visto no cae del cielo…

Como decía, empiezo a sudar y sigo respirando hondo, noto que tengo taquicardia e  hiperventilo…-¡ Madre mía, con lo bien que se estaba en la tumbona con un daiquiri!…-

Me cambio en el vestuario y todas:- ¡Qué bien, ya estás aquí!-, -¿ Qué tal te lo has pasado?-Bien chicas, bien mejor que aquí…- (Y eso que a mí, mi trabajo me gusta).

Y voy subiendo a la unidad con una parsimonia, como si por andar tan despacio no llegara nunca… no que va,..Ahí está la puerta…pongo una sonrisa en mi cara intentando ser positiva, pienso: -Venga que es normal, ya queda menos para el año que viene -Me empiezan a saludar los compañeros y yo con mi sonrisa de recién llegada  de vacaciones. Comienzan  a  contarme el parte de los pacientes y me  suena todo a chino…voy notando que mi capacidad de concentración ha decrecido hasta lo más mínimo .Cuando me van a contar el próximo paciente, de repente sucede algo que me devuelve  la memoria…
uff

  • ¡¡¡ PARADA!!
  • LA ADRENALINA…
  • TRAER EL CARRO DE PARADAS…YA!!!
  • ¿CUANTO MINUTOS LLEVAS CON RCP???
  • ¡CAMBIO!
  • PREPARA EL TUBO DEL 8
  • EL LARINGO….SUBE LA CAMA….BAJA CABECERO
  • EL FONENDO….BIENNN
  • CONECTAR AL RESPIRADOR….

 

¡¡¡ Ahhhh!!!  Todos corriendo, con control, todo organizado…..pero para empezar esto es muy fuerte y yo así no puedo…

Según la Clínica Universitaria de Navarra, después de unas largas vacaciones, y para no llegar a sufrir SÍNDROME POSTVACACIONAL, se debe comenzar el trabajo habitual de una forma gradual… ¿en un servicio especial ?  ¡Jaaa! Me rio yo de las indicaciones que dan, veréis:

  • Empezar de forma gradual: está visto por lo antes acontecido, que va a ser que no.
  • Dormir adecuadamente: esto es imposible, en un trabajo de turnos como el nuestro… (Hoy estoy de mañana –Oye, ¿me cambias el turno y haces tú la noche? ¡¡¡ IMPOSIBLE!!!
  • Mantener horarios regulares: tres cuartos de lo mismo, lo reitero  ¡¡¡ IMPOSIBLE!!!
  • Actitud proactiva: ¡¡¡Síííí!!! Llegas superpositiva y a los cinco minutos ya han conseguido quitarte el relax playero y si te descuidas hasta el carácter (aunque en mi caso hay mucho carácter que cambiar…, menuda soy yo…).
  • De todas las indicaciones que dan, hay una que se cumple, la de no llevarte el trabajo a casa… -¡Como voy a cargar con el paciente de la cama 5 con respirador y todo…! (Con lo delgaditos que vienen últimamente…)

¡Pero si hace años este síndrome no existía! .Debe ser un invento de los medios de comunicación y de los profesionales sanitarios  para poder explicar el cambio tan radical que sufrimos de pasar de estar de vacaciones, relajados sin preocupaciones al volver al trabajo y a la rutina diaria. ¡Eso dicen los expertos, pero yo, como profesional sanitario que soy lo corroboro!  Volver al trabajo después de estar tirada debajo de una sombrilla,¡ es muy duro, pero que muy duro…!

Y siguen diciendo los estudiosos de este apasionante tema  que todos estos cambios  que sufre nuestro cuerpo durante este tiempo de transición, es lo que produce este síndrome post-vacacional. A pesar de lo mal que se pasa, no puede llegar a considerarse una enfermedad según las principales clasificaciones internacionales. Yo no sé si será enfermedad, síndrome o una manifestación parapsicológica…,  pero desde luego  esto normal no es….

Todo esto lo sufrimos, en mayor o menor medida, todos los profesionales sanitarios al volver al trabajo. Pero se manifiesta con mayor frecuencia en las mujeres, ya que tenemos que incorporar la actividad laboral a otras muchas relacionadas con el  entorno socio-familiar, añadiendo aún mayor presión. ¡Y eso que antes nos llamaban el  sexo débil!

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Espero haber podido arrancaros una pequeña sonrisa con esta entrada y deciros que a pesar de poder padecer este síndrome, tenemos que dar gracias a alguien (cada uno a quien crea) por ser uno de los afortunados  que tienen trabajo. Miles de personas, en nuestro país, están pensando: Síndrome post-vacacional… -¡Ojala que pudiera tener ese síndrome, síntoma de que tengo trabajo!-

 

Bibliografía:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Espero haber podido arrancaros una pequeña sonrisa con esta entrada y deciros que a pesar de poder padecer este síndrome, tenemos que dar gracias a alguien (cada uno a quien crea) por ser uno de los afortunados  que tienen trabajo. Miles de personas, en nuestro país, están pensando: Síndrome post-vacacional… -¡Ojala que pudiera tener ese síndrome, síntoma de que tengo trabajo!-

 

Bibliografía:

 

 


La delicadeza: Esencia de la humanización del cuidado

“Ser un paciente le obliga a uno a pensar”

Oliver Sacks

Del enfermero que mejor ha cuidado de mí  no llegué a saber siquiera, su nombre. Pero su presencia, a pesar de los años de distancia, sigue muy viva dentro de mí.

En el año 2007 sufrí, estando trabajando como cooperante en un país asiático, una parada cardiorrespiratoria a consecuencia de un shock anafiláctico. Tras reanimarme, entré en una fase de inestabilidad mientras estaba ingresada en la Unidad de Cuidados Intensivos del mismo hospital donde ,hacía poco, yo misma me inclinaba sobre las camas para asear a un paciente o canalizar una vía endovenosa. En ese lugar el tiempo desaparecía y se fraccionaba en períodos de oscuridad, dolor y vigilia. En ocasiones mi condición empeoraba y sentía que me disolvía sin poder hacer nada para impedirlo. Lo único que me ataba a la realidad donde los demás se encontraban, era el dolor de los catéteres que me ponían y retiraban sin cesar y el miedo. Sobre todo el miedo. Podía tener sed, sensación de ahogo, cansancio, frío… pero el miedo era el síntoma poderoso que viajaba libre por todos los puntos de mi cuerpo. Ahora ya tenía conmigo la prueba irrefutable de que algún día iba a morir. Es más, aunque pueda parecer extraño, en algunos momentos también me preguntaba por qué había logrado sobrevivir y para qué. Entonces, la llegada de la enfermera con una jeringa en la mano suponía la puerta de la paz. Tras la inyección llegaba la oscuridad y el olvido. Me dejaba llevar.

2b269fe19bfe0dfa0a990864f6d178acAl cabo de unos días, volví a tener un edema de glotis y el equipo médico decidió que debía ser evacuada a otro hospital con más medios para mayor seguridad. Debido a las difíciles circunstancias del país, se decidió que debía hacerlo en helicóptero y luego en avión. La sensación de ingravidez durante el viaje me trajo definitivamente a la realidad y con ella,  mi cuerpo asumió su dimensión física. Me había transformado en un espejo roto cuyas aristas se rozaban constantemente. Lo más doloroso eran las vías de los brazos. Había tenido tres flebitis y tenían que cambiarme los catéteres de tres a cuatro veces al día. Cada gota de suero me recordaba el trayecto de la vena que en breve se colapsaría.                                       (1)

Cuando llegué al nuevo hospital, fui  trasladada a una habitación cerrada y blanca. En cuanto me depositaron encima de la nueva camilla, varias  personas comenzaron a palpar mi cuerpo y a pedirme que respondiera, respirara, apretara la mano, abriera la boca… Me hablaban tan rápido como trabajaban sus manos.  Allí descubrí que cuando uno está enfermo, necesita pensar y hablar en su lengua materna, las otras no sirven. No alcanzan para expresar lo que sientes y eres en ese momento.

El cuarto parecía atestado y hacía mucho calor. Me costaba respirar. Al advertir que las vías no funcionaban, varios compresores aparecieron en mis brazos anunciando la tortura que me esperaba. Confieso que en esos momentos no fui capaz de conservar entereza alguna. Por un instante, creí que mi vida sería así: sólo dolor. Me incorporé e intenté bajarme de la camilla, sintiendo el tirón de los electrodos y la mascarilla de oxígeno. Simplemente, había alcanzado el punto donde ya no podía soportarlo más. El miedo se había apoderado de mí sin control. Entonces, en medio de todo ese color blanco de la sala, apareció un hombre que parecía algo más mayor. Un enfermero con el reloj oscilando en el bolsillo de la pechera. En un idioma que desconocía, ordenó al resto del equipo que se marchara. Se dirigió a una ventana que de repente parecía haberse abierto al fondo de la habitación. Al abrirla, el olor a lluvia y las voces de los vendedores ambulantes cruzaron el cuarto, dando paso al mundo del que me había despedido días atrás. La humedad que se posaba en mi piel traía el ritmo de los coches que pitaban en la entrada del hospital. Yo respiraba, mi aliento se unía a ese aire que salía por la ventana y me convertía en alguien vivo. El enfermero acercó a la camilla  un taburete y se sentó a mi lado durante al menos media hora. Y no hizo nada más. Sin compartir un idioma común en el que poder comunicarnos, él supo lo que yo necesitaba. Se convirtió en el apoyo preciso para vencer al miedo que yo experimentaba a través de su presencia, en silencio. Me acompañó como el ser humano angustiado que yo era en esos momentos de intensa soledad y temor.  Imagino que ese hombre debía ocuparse de muchas otras tareas y enfermos. Pero eligió no seguir el camino establecido y “cuidarme” en toda la extensión de la palabra. Al cabo de una hora,  salí de esa habitación con nuevas vías y la fortaleza suficiente para querer seguir luchando. En sus manos había depositado antes mi cuerpo, con plena confianza. Porque sabía que ese enfermero estaba lleno de algo inestimable para mí: delicadeza. El tacto liviano de sus dedos y su silencio acompañándome siguen apareciendo con claridad en mi recuerdo agradecido por su ayuda. Casi cada vez que llueve.

Nunca sabré cómo este enfermero llegó a adquirir la sabiduría necesaria para priorizar el cuidado de la angustia que yo sentía, sobre la realización de las otras técnicas que también necesitaba. Por qué abandonó el mundo tecnológico donde día a día trabajaba, para sentarse junto a un ser humano sufriente y ayudarle. Pero lo que sí se de forma segura después de esta experiencia,  es que frente a la vulnerabilidad y la fragilidad, lo único que vale es la delicadeza.  Es el único camino  posible para un cuidado lleno de respeto para la dignidad del ser humando enfermo.

Las enfermeras tenemos la suerte de fundamentar nuestra esencia profesional en esta capacidad de establecer una relación de humano a humano. Es entonces, cuando  cuidamos de una persona enferma de una manera especial, diferente, cuando hacemos más presente quién ES esa persona (no la enfermedad que TIENE)

Me pregunto cómo podríamos acercarnos entonces a la humanización del cuidado. El uso de protocolos y planes sistemáticos conllevaría el riesgo de banalizar a la persona en toda su integridad, al olvidarnos de su singularidad. Este terreno difuso precisa ante todo, una “mirada diferente” que lleve a la enfermería, a sus cuidados,  hacia la adquisición de una dimensión de mayor profundidad. Es decir, simplemente, a estar con el otro.

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  • (1) y (2): Las imágenes muestran a la enfermera y matrona Maude Callen. En Diciembre de 1951, la revista LIFE publicó uno de sus más importantes reportajes fotográficos. En las imágenes de las fotografías de W. Eugene Smith aparecía la incansable Maude Callen, quien trabajaba en el medio rural de Carolina del Sur durante los años cincuenta. Ella servía como “doctor, nutricionista, psicóloga y amiga” a miles de pacientes desesperados y pobres en extremo. Pueden encontrar las imágenes y más información en: http://time.com/26789/w-eugene-smith-life-magazine-1951-photo-essay-nurse-midwife/

Bibliografía

  • Foucault, M. (1991)El nacimiento de la clínica: una arqueología de la mirada Médica. México: Siglo XXI.
  • González-Juárez, L., Valencia-Mora, A.L., Flores-Fernández, V. (2009). Humanización del cuidado de Enfermería. De la formación a la práctica clínica, CONAMED, Suplemente de Enfermería, pp.40-43.
  • Poblete Troncoso, M., Valenzuela Suazo, S. (2007). Cuidado humanizado: un desafío para las enfermeras en los servicios hospitalarios, Acta Paul Enferm 2007; 20 (4); 499-503.
  • Watson, J. (1988). Cuidado Humano. En: J. Watson, Enfermería ciencia humana y cuidado humano: una teoría de enfermería (pp. 9-30). Estados Unidos: National League for Nursing

Resumen sobre los laxantes más utilizados.

En la entrada de hoy nos centramos en el uso de los diferentes laxantes que podemos encontrar en nuestra unidad de trabajo, exponemos sus propiedades y las diferencias que existen entre ellos.

Si quieres saber más sobre los laxantes que administramos a diario, te animamos a que sigas leyendo, seguro que encontrarás de gran utilidad esta entrada.

Sabrás más sobre: lactulosa, emuliquen, macrogol, puntualex, plantago ovata, enema casen y clisteran.

En términos generales, se habla de estreñimiento cuando sucede disminución de la frecuencia de defecaciones o una reducción del volumen de las heces. Sin embargo, el término se aplica, de forma un tanto imprecisa, a otras situaciones tales como una consistencia pétrea (dura) de las heces. En realidad, no existe una norma fija para determinar cuando existe estreñimiento y, de hecho, la percepción del propio sujeto es fundamental, hay personas que se sienten estreñidas a pesar de que su frecuencia de defecación, la consistencia, peso y volumen de las heces pueden considerarse normales en términos estadísticos. Lo cual incide claramente en el carácter patológico del estreñimiento, se trata de un síntoma más que de una enfermedad.

Color:

Versión 2

Fuente infografía: http://healthnbodytips.com

Las heces suelen presentar un color pardo.

  • En el caso de que contengan gran cantidad de pigmentos biliares toman un aspecto más oscuro.
  • Una coloración muy oscura, de aspecto similar al alquitrán se suele asociar a la presencia de sangre de procedencia digestiva superior (estómago, duodeno).
  • Si la sangre procede de hemorragias presentes en zonas más próximas al recto, las heces toman un color rojizo o abiertamente rojas, con manchas distribuidas de forma no homogénea.
  • Durante la lactancia tienen color amarillento, que vira a verdoso por la acción del aire.
  • Las heces acólicas presentan color claro o incluso blanco, teniendo en este caso bastante cantidad de grasa no emulsionada.
  • En las esteatorreas de origen pancreático aparecen con color amarillo pardo y con aspecto oleoso.

Textura:

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Fuente infografía: http://healthnbodytips.com

Habitualmente son duras y consistentes, aunque en ciertas situaciones puede variar su consistencia.

  • Las deposiciones semiblandas indican un tránsito rápido o son propias de afecciones biliares o pancreáticas.
  • Son duras en los casos de estreñimiento, presentando forma acintada (aplanadas) en las obstrucciones mecánicas y en forma de grandes bolas en la atonía intestinal. Si son pequeñas y redondeadas son indicativas de estados espásticos acentuados.
  • La presencia de sustancias escasamente digeridas o sin digerir es propia de alteraciones en los procesos digestivos, mientras que la aparición de moco o de pus, generalmente se asocia a estados inflamatorios, como colitis o enteritis.

En bastantes ocasiones el estreñimiento se relaciona con la presencia de otros síntomas, entre los que destacan la falta de apetito, la distensión (hinchazón) abdominal, así como malestar general, dolor lumbar y cefalea.

Los medicamentos utilizados para tratar el estreñimiento se agrupan bajo la denominación de laxantes o catárticos, que genéricamente actúan facilitando el tránsito de las heces desde el colon al recto, fomentando la defecación.

El laxante ideal debería no ser irritante ni tóxico, actuar solamente en colon descendente y sigmoideo, y producir heces normales dentro de las siguientes horas, después de las cuales su acción como laxante debería cesar, restaurándose la actividad colónica normal. Obviamente es imposible encontrar un laxante que cumpla todas estas condiciones, Por lo que se suele seleccionar el producto que por su mecanismo de acción resulta más adecuado al tipo de estreñimiento padecido por cada paciente.

  • Incrementadores de la masa (bolo) intestinal (plantago ovata).
  • Emolientes (suavizantes) y lubrificantes (parafina líquida).
  • Agentes osmóticos.
    • Derivados de azúcares simples (lactulosa).
    • Salinos (enema Casen).
    • Polioles (enema glicerina, macrogol)
  • Estimulantes de la mucosa intestinal (senósidos A+B).

Incrementadores de la masa:

Son sustancias que ayudan a aumentar la masa de la materia fecal, ya que se hinchan debido a la absorción de agua que experimentan. El incremento del bolo intestinal estimula el peristaltismo, facilitando la evacuación de las heces. Además, inducen el reblandecimiento de las heces, lo que favorece su eliminación. Facilita la deposición de las heces en casos de deposiciones dolorosas, por ejemplo tras cirugía rectal o anal, fisuras anales y hemorroides. Los más empleados son metilcelulosa, agar y semillas de Plantago.

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Plantaben contiene cutícula de semillas de Plantago ovata, se presenta en polvo efervescente, de color beige y aroma a naranja, para administración por vía oral, una vez disperso en agua.

Se administra 1 sobre de 2 a 3 veces al día, según necesidad y respuesta.

Para la correcta administración se recomienda vaciar el contenido del sobre en un vaso de agua fría o cualquier otro líquido (200 cc), agitar la mezcla hasta que sea uniforme, y beber inmediatamente. Se recomienda ingerir a continuación otro vaso de líquido.

Puede administrarse antes o después de las comidas. Si se administra antes de las comidas producirá sensación de saciedad.

Se aconseja tomar con 1 ó 2 litros de agua al día. La ingestión de este producto sin la adecuada cantidad de líquido puede originar un bloqueo en la garganta o el esófago.

No se debe tomar el preparado y tumbarse inmediatamente después.

En pacientes diabéticos insulinodependientes puede ser necesario disminuir la dosis de insulina, cuando este medicamento se toma con las comidas.

Emolientes (suavizantes) y lubrificantes:

Se pueden utilizar en aquellos casos en los que interese mantener heces blandas para evitar esfuerzos excesivos, como ocurre en el caso de las hernias, aneurismas, hipertensión, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, cirugía abdominal y anorrectal, etc. Sin embargo, la utilización rutinaria de estos fármacos no es demasiado adecuada por una serie de efectos secundarios, asociados a su uso continuado.

Emuliquen

La parafina líquida (emuliquen) es un líquido blanco, con olor a vainilla y sabor dulce.

Se administra 1 sobre en ayunas antes de acostarse, si es necesario, repetir la dosis por la mañana 2 horas antes o después del desayuno, no debe administrarse más de 2 sobres al día.

Antes de abrir el sobre, presionar el sobre con los dedos, en distintas direcciones, para aumentar la fluidez de la emulsión y homogeneizar el contenido.

La dosis a administrar debe ser siempre diluida en un vaso de agua u otro líquido frío o caliente (leche, zumos, etc.).

No debe tomar este medicamento en posición acostada.

Para ayudar a producir heces blandas y para proteger al paciente frente a la deshidratación, cuando se pierde un gran volumen de agua con las deposiciones, es necesario ingerir por lo menos de 6 a 8 vasos de líquido diario.

No debería ser administrado junto con las comidas, puesto que retrasa el vaciado gástrico, aumentando el tiempo de permanencia de los alimentos en el estómago.

Los efectos secundarios más importantes están asociados a su uso repetido y fuertemente ligados a su absorción. Un efecto importante es el relacionado con su aspiración, especialmente en pacientes que se encuentran encamados. En este caso, al ser administrado puede alcanzar la faringe, la tráquea e incluso llegar a los pulmonares, pudiendo originar una neumonía lipídica. Por ello, no se debe administrar reiteradamente a pacientes que se encuentren en cama, a niños, ancianos, o pacientes muy debilitados.

Otro importante efecto al que da lugar es la disminución de la absorción de nutrientes lipídicos, particularmente vitaminas liposolubles como las A, E, D y K.

La concentración de glucosa en sangre puede aumentar tras la administración prolongada de laxantes.

Tratamientos prolongados con Emuliquen Laxante pueden producir tolerancia a la acción laxante y dependencia para conseguir la evacuación.

Agentes osmóticos.

Son aquéllos que producen la atracción de agua a la luz intestinal, actúan creando una fuerte presión osmótica en el recto, de este modo, disminuye la consistencia de las heces, favoreciendo su tránsito y eliminación. Además, como contienen más agua, aumentan su volumen, lo que produce distensión de la luz colónica e incremento del peristaltismo intestinal. Por su composición este grupo lo componen los derivados de azúcares simples, salinos y polioles.

Derivados de azúcares simples.

Entre los más usados la lactulosa.

Lactulosa

Se presenta en solución oral de color amarillento, está indicado en las siguientes afecciones:

  • Tratamiento del estreñimiento habitual y crónico.
  • Ablandamiento de las heces y facilitación de la defecación en pacientes con entidades nosológicas que 
afecten al recto y ano, tales como hemorroides, fisura anal, fístulas, abscesos anales, úlceras solitarias y 
post-cirugía rectoanal.
  • Tratamiento y prevención de la encefalopatía hepática portosistémica.

Dado que lactulosa ejerce su efecto cuando alcanza el colon, pueden transcurrir 1-2 días antes de que se produzca la defecación normal.

La dosis debe ajustarse individualmente, no obstante, la pauta posológica recomendada es la siguiente:

Dosis diaria recomendada al inicio del tratamiento: 30 ml de solución oral, repartida en dos tomas  dosis de mantenimiento recomendada: 15-30 ml de solución oral al día, administrada en una sola toma, preferiblemente durante el desayuno. En general, la dosis de inicio puede reducirse a la dosis de mantenimiento a los 2-3 días.

Lactulosa se puede diluir con agua u otro líquido apropiado (zumo de naranja, café, té…).

Para el ablandamiento de las heces y facilitación de la defecación en pacientes con hemorroides, fisura anal, fístulas, abscesos anales, úlceras solitarias y post cirugía recto anal, se administrará un sobre, 1, 2 o 3 veces al día hasta conseguir una consistencia adecuada de las heces.

En caso de encefalopatía portosistémica
la dosis recomendada al inicio del tratamiento es de 2-3 sobres, tres veces al
día. 
La dosis de mantenimiento se fijará con el fin de conseguir un máximo de 2-3 deposiciones de consistencia semisólida al día.

En el caso de emplear dosis altas superiores a las recomendadas (mayores de 3 sobres al día), es preciso tener en cuenta la presencia de azúcares en la composición del medicamento.

Este medicamento contiene lactosa, galactosa y fructosa. Los pacientes con intolerancia no deben tomar este medicamento.

Durante los primeros días de tratamiento puede producirse meteorismo y flatulencia que, generalmente, desaparece con la terapia continuada.

Especialmente con dosis elevadas, puede producirse dolor abdominal y diarrea con sus potenciales complicaciones: depleción de líquidos, hipopotasemia e hipernatremia.

Lactulosa puede administrarse en enema para paciente en los que es necesaria una acción más rápida, la composición recomendada es de 300 ml de lactulosa diluidos en 700 ml de agua. El enema se retendrá unos 30/60 minutos.

Salinos.

Enema Casen solución rectal incolora e inodora que se presenta en envases de 250 ml, 140 ml y 80 ml de plástico flexible, herméticamente cerrados, con válvula antiretorno y una cánula rectal prelubricada exenta de látex. Su uso está indicado en aquellos casos en que sea necesaria una evacuación intestinal, tales como:

  • Pre y post cirugía.
  • Parto y post parto.
  • Antes de rectoscopia, sigmoidoscopia y colonoscopia.
  • Antes de exámenes radiológicos.
  • Impactación fecal.

Casen

La dosis recomendada es de un único enema de 140 mL ó 250 mL. Se podrá administrar una vez al día, durante un máximo de 6 días consecutivos.

Enema casen se administra por vía rectal y debe administrarse a temperatura ambiente.

Para la aplicación del enema casen se recomienda que el paciente esté reclinado sobre el lado izquierdo y con ambas piernas dobladas sobre el pecho (Figura 1) o reclinado con la pierna izquierda extendida y la derecha doblada sobre el pecho (Figura 2).

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Para administrar el enema quitamos la funda protectora azul de la cánula prelubricada, introdúzcase la cánula en el recto de forma cuidadosa para evitar lesionar la pared del mismo y oprímase el envase, de manera suave y continuada, hasta que penetre la cantidad de líquido requerida. Conviene que el paciente mantenga dicha posición hasta que sienta fuertes deseos de defecar.

Generalmente, de 2 a 5 minutos son suficientes para obtener el efecto deseado.

Está contraindicado su uso en pacientes con ileostomía.

Los enemas nunca deben ser considerados como una alternativa cómoda, eficaz y segura a los laxantes convencionales, ya que su uso habitual puede reducir drásticamente el funcionalismo intestinal.

Cuando se administran por vía rectal, como enemas, las sales de sodio (como el fosfato sódico) pueden absorberse hasta un 10%, lo que representa un grave inconveniente ya que su uso habitual puede reducir drásticamente el funcionalismo intestinal.

En base a los resultados de estudios clínicos recientes, se ha establecido una relación entre el tiempo de retención del enema casen y un aumento del riesgo de hiperfosfatemia, por lo que no se recomiendan tiempos de retención superiores a 5 minutos.

En caso de sangrado rectal tras la administración de Enema Casen puede indicar una situación grave. En tal caso, se deberá interrumpir la administración inmediatamente y la situación del paciente debe ser valorada por el médico.

 

Polioles.

Los polietilenglicoles o PEG (macrogoles) de alto peso molecular son grandes cadenas lineales poliméricas (el número que acompaña al macrogol se refiere al peso molecular del compuesto, generalmente entre 3.000 y 4.000 para su uso como laxante), sobre las cuales se fija el agua a través de enlaces por puente de hidrógeno. No se absorben ni se metabolizan y, administrados por vía oral, incrementan el volumen de los líquidos intestinales no absorbidos.

Favorece el peristaltismo y mejora la consistencia de las heces facilitando la evacuación.

A diferencias de los derivados de azúcares simples, los macrogoles no fermentan a nivel intestinal y, por tanto, no generan gases, lo que permite un mejor ajuste de la dosis sin aumento de la flatulencia. Se considera a los macrogoles como un tratamiento seguro y eficaz para el estreñimiento, incluso en niños y pacientes de edad avanzada.

Casenlax

La glicerina o glicerol, generalmente se administra por vía rectal , en forma de supositorios, lo que conduce a un efecto laxante adicional, debido a la irritación local que produce un estímulo nervioso del reflejo de defecación en el recto. En definitiva, su efecto evacuante es debido a la combinación de la actividad higroscópica propia de la glicerina, que hace atraer agua hacia la zona rectal, con lo cual aumenta el volumen de las heces, y al ligero efecto irritante local tanto del estearato sódico (excipiente utilizado habitualmente en los supositorios de glicerina) como de la propia glicerina, que favorece el estímulo reflejo de la defecación.

Se utiliza como laxante de carácter general y la acción tarda entre 15 y 30 minutos en desarrollarse.

Clisteran

En el mercado hay preparados que asocian varios laxantes rectales con glicerol, entre ellos destaca clisteran.

Clisteran es un preparado de laxantes para la administración por vía rectal, actúa como un laxante de tipo osmótico, debido a la acción combinada del citrato trisódico dihidratado, que actúa reteniendo líquido por ósmosis en el intestino, por lo que incrementa el volumen de agua en las heces, y del Laurilsulfoacetato de sodio, un agente humectante.

Antes de introducir la cánula en el recto, debe quitarse el capuchón que cierra el extremo del envase monodosis, ponerlo en posición vertical y presionar el envase hasta que salgan unas gotas de solución para facilitar su introducción en el recto.
Introducir suave y lentamente la cánula en el recto, con el extremo apuntando hacia el ombligo. En caso de encontrar resistencia en el momento de la aplicación, debe interrumpirse la misma ya que puede resultar perjudicial y dañina.
Apretar el envase para vaciar la totalidad del contenido y retirarlo suavemente manteniéndolo presionado.

La absorción de los principios activos por la vía rectal es prácticamente nula.

Estimulantes de la mucosa intestinal.

Actúan estimulando los movimientos intestinales (peristaltismo) por acción directa sobre las terminaciones nerviosas del intestino y por la inhibición de la absorción de electrolitos y agua desde la luz intestinal, produciendo un incremento notable de líquido intestinal que actúa estimulando el peristaltismo. Complementariamente, también actúan adicionalmente estimulando la secreción de agua en el intestino delgado o intestino grueso.

Puntualex

Los senósidos A y B pertenecen a este grupo, su efecto es proporcional a las dosis administradas, obteniendo una respuesta rápida e intensa, en 6-12 horas.

Los mayores riesgos del uso de este tipo de estimulantes están relacionados con pérdidas excesivas de líquidos y electrolitos, pérdida intestinal de proteínas, hipocalcemia y mala absorción debida a la excesiva hipermotilidad.

Los laxantes de tipo estimulante sólo deben utilizarse en caso de que no se consiga el efecto laxante con una dieta rica en fibras vegetales y líquido o tras la administración de agentes incrementadores del bolo fecal.

Cuando se utilicen para lograr el vaciado gastrointestinal, se recomienda administrar la dosis de un frasco de 5 ml en una sola toma. El medicamento debe administrarse el día anterior al examen radiológico, después de la comida del mediodía, que deberá ser ligera y sin contenido en grasa. Una vez ingerido el medicamento, no deberán tomarse alimentos sólidos, y a partir de las 22:00 horas del día previo, tampoco deberán tomarse líquidos.

 

Bibliografía:


Concepto y clasificación de las quemaduras

Entre los diversos tipos de agresión que puede recibir el organismo humano, sin duda alguna el trauma térmico es el que se asocia con alteraciones más graves y profundas en la función de múltiples órganos y sistemas. La mejoría en la supervivencia en los enfermos con quemaduras muy extensas, han hecho plantearse preguntas éticas en relación a la calidad de vida tras  la recuperación de la quemadura. Este tipo de pacientes pueden quemar gravemente mutilados, tanto a nivel funcional como estético, con una serie de secuelas físicas y psicológicas difíciles de superar.

La mejoría en la atención al paciente quemado se debe a diversos factores:

  1. Mejor compresión de la fisiopatología del shock por quemadura.
  2. Mejor soporte nutricional
  3. Mejor control de la infección
  4. Uso precoz del tratamiento quirúrgico, de forma secuencial.

La quemadura es una lesión tisular que puede estar causada por diferentes tipos de agresiones: energía térmica, energía eléctrica, sustancias químicas o la radiación. La severidad de la quemadura depende de su extensión, su profundidad, la presencia de otras lesiones y otros factores, como la edad y la existencia de comorbilidades. Pero en general podemos decir, que la gravedad de la lesión dependerá del grado de temperatura a la que el organismo quede expuesto y al tiempo de exposición o contacto, entre otros.

  1. CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS

Las quemaduras pueden clasificarse en función de dos factores: el grado de profundidad de la afectación y su etiología. Es primordial realizar una correcta valoración de la quemadura para clasificarla correctamente y de esta forma, establecer el orden de prioridad en nuestra actuación. En este caso, la gravedad del paciente quemado se determina por:

  • Su extensión, es decir, la superficie corporal total quemada (SCTQ)
  • Zona y estructuras anatómicas afectadas
  • Edad
  • Estado de salud previo a la quemadura

1.1 Clasificación según la profundidad. Grados de Quemadura

Cuando se establece el grado de una quemadura, se establece el nivel de profundidad  de los diferentes estratos de la piel y demás tejidos subcutáneos que han quedado afectados. Pero es preciso aclarar que el grado de una quemadura por sí sólo no es sinónimo de gravedad. En cambio, el grado de profundidad junto con la extensión de la quemadura, si pueden constituir criterios de valoración imprescindibles para determinar la gravedad de un paciente. Por ejemplo, podemos encontrar un caso donde las quemaduras son de 2º grado (dérmicas), pero muy extensas, lo que valoraríamos como un paciente en situación más grave que otro con quemaduras  de 3 er grado (subdérmicas), pero de menor extensión.

Anatomía de la piel


Anatomía de la piel

Extraído de: https://es.wikipedia.org/wiki/Piel_de_los_mam%C3%ADferos

  • Quemadura epidérmica o de primer grado:

Quemadura epidérmica

Esquema que representa las capas que estructuran la piel. En caso de la quemadura de primer grado o epidérmica, la afectación es únicamente epidérmica.

(Foto extraída en: http://www.slideshare.net/underwear69/quemaduras-14781057)

  1. Afectación: La lesión afecta parcialmente a la epidermis, sin llegar a dañar las células del estrato basal
  2. Signos: El más notable es el eritema. A la exploración táctil hallaremos la piel caliente y seca, sin presencia de flictenas. Puede darse un ligero edema según la zona afectada (especialmente párpados, genitales externos, tobillos…)
  3. Síntomas: Aparecerá escozor, picor o quemazón (dolor urente). Se experimentará tirantez en la zona de piel afectada. Si la extensión de la quemadura es muy amplia pueden aparecer episodios de escalofrío y pilo erección.
  4. Dolor: Sí, de un nivel de leve a moderado, aunque en función de la etiología, de la zona afectada y el umbral del dolor que tenga el paciente puede llegar a convertirse en extenso.
  5. Evolución: Lleva al oscurecimiento de la piel, la descamación y la renovación de los estratos epidérmicos afectados a los 3 o 5 días, durante los cuales, los síntomas desaparecen progresivamente
  6. En principio no dejan ninguna, a no ser que se produzca alguna complicación

Ejemplo de quemadura de primer grado

Quemadura de primer grado

(Extraído en: http://www.slideshare.net/underwear69/quemaduras-14781057)

  • Quemadura dérmica superficial o de segundo grado superficial
  1. Afectación: La lesión afecta a todos los estratos epidérmicos, llegando hasta la dermis papilar, No llega a dañar la dermis reticular ni la base d elos folículos pilosebáceos ni las glándulas sudoríparas.
  2. Signos: El más característico es la aparición de flictenas o ampollas, aunque no es un signo patognomónico. Por debajo de la flictena aparece una superficie rosada (señal de la buena permeabilidad de la red capilar superficial), lisa, brillante y muy exudativa. Para realizar un correcto diagnóstico es preciso desbridar la flictena y retirar su piel por completo.
  3. Síntomas: A la exploración táctil el paciente presentará hipersensibilidad y dolor, ya que las terminaciones nerviosas están conservadas aunque irritadas.
  4. Dolor: Es una lesión muy dolorosa, sobre todo durante manipulaciones. Las terminaciones sensitivas no están destruidas, razón por la que al contactar con cualquier objeto o si se dejan expuestas, el aire incluso puede resultar un estímulo doloroso.
  5. Evolución: La epitelización tiene lugar rápidamente, tardando entre 7 y 14 días, salvo que aparezcan complicaciones. La epitelización tiene lugar a partir de islotes epidérmicos viables (crestas epidérmicas), de las células basales que revisten los anexos cutáneos (el segmento más profundo no afectado) y de las de los bordes de la herida. Precisan únicamente tratamiento tópico, no quirúrgico.
  6. Secuelas: En la mayoría de los casos, pueden quedar ligeras secuelas en forma de discromías, que tienden a desaparecer con el tiempo

Ejemplo de quemadura de segundo grado superficial

Quemadura segundo grado superficial

  • Quemadura dérmica profunda o de segundo grado profundo
    1. Afectación: La lesión afecta todos los estratos epidérmicos y del tejido dérmico hasta la dermis reticular. La dermis papilar con todas las crestas epidérmicas resulta destruida. Sólo quedan algunas células epidérmicas viables en el revestimiento de los segmentos más profundos de las glándulas sudoríparas y de los folículos polisebáceos. Las terminaciones sensitivas superficiales están destruidas
    2. Signos: Puede presentar flictenas o zonas de dermis desnuda por pérdida o retracción de la capa epidérmica lesionada. En ocasiones, se muestran con la epidermis intacta, adherida a la dermis, pero de color más oscuro, tensa y seca. La epidermis se desprende con facilidad y una vez retirada la superficie se muestra de color pálido (por colapso o coagulación de los capilares que forman el plexo vascular superficial) es lisa, brillante y exudativa. La retracción de la capa de dermis quemada, junto con el edema subyacente, puede llegar a efectuar compresión sobre los vasos sanguíneos y provocar isquemia distal.
    3. Síntomas: Generalmente son dolorosas, pero menos molestas a la manipulación que las dérmicas superficiales. Esto es debido a la destrucción de gran parte de las terminaciones nerviosas sensitivas (fenómeno de hipoestesia)
    4. Evolución: Se puede lograr una epitelización lenta a través de las escasas células epidérmicas restantes que se encuentran en la raíz de glándulas y folículos pilo sebáceos, así como a partir de la periferia de la lesión; usando un tratamiento tópico. El tiempo que se precisa para epitelizar es como mínimo de 15 a 20 días hasta tres meses si la quemadura es muy extensa. Puede valorarse la posibilidad de utilizar tratamiento quirúrgico.
    5. Secuelas: Una vez que las quemaduras cicatrizan por segunda intención, pueden presentarse secuelas funcionales y estéticas de importancia: discromías permanentes, retracciones, cicatrices hipertróficas). Para reducir estas complicaciones, se puede acudir al abordaje quirúrgico por el que se procede al desbridamiento del tejido necrosado para realizar un injerto de piel. El uso de injertos puede disminuir el tiempo de cura de la herida, llegando a alcanzar mejoría estética y funcional.

Ejemplo de quemadura de 2º grado profunda

Ejemplo quemadura 2º grado profunda

(Fotografía extraída de: http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=64710)

  • Quemadura subdérmica o de tercer grado
    1. Afectación: Se produce una afectación completa de todo el espesor de la piel, pudiendo alcanzar incluso el tejido subdérmico y estructuras subyacentes: músculo, fascia, tendón, vasos, nervios o hueso. Todos los anejos cutáneos quedan afectados (folículos, glándulas, etc.). En la zona quemada no quedará ninguna célula epidérmica sana. Las terminaciones nerviosas quedan destruidas. Algunos autores también clasifican la quemadura en 4º grado si la lesión llega a afectar la aponeurosis muscular, 5º grado si la lesión llega a músculos y tendones y 6º grado cuando la lesión alcanza estructuras ósea. Esta clasificación actualmente ha dejado de utilizarse al no valorar con precisión la gravedad de la quemadura. Cuando ésta afecta más allá del tejido dérmico, se hace necesario detallar los órganos afectados.
    2. Signos: El signo propio de este grado es la escara, producida por la momificación del tejido quemado. Al tacto es seco, acartonado, con un color variable que puede ser desde el blanco nacarado hasta el negro.
    3. Síntomas: No presenta sensibilidad a la exploración táctil, ya que se ha producido la destrucción de las terminaciones sensitivas (anestesia). Sin embargo, puede aparecer dolor por irritación en tejidos anexos y por la compresión que ejercen en los planos subyacentes.
    4. Evolución: Es muy lenta, ya que precisa de desbridamiento autolítico, granulación desde planos profundos y posterior epitelización ( lo que implica la migración de células epiteliales desde la periferia hacia el centro de la herida. El cierre por segunda intención es una posibilidad pausible sólo en casos de quemaduras poco extensas. En cambio, las quemaduras de tercer grado extensas, requieren tratamiento quirúrgico (desbridamiento del tejido necrosado y cobertura con autoinjerto de piel.
    5. Secuelas: En este caso, son considerables: discromías, queloides, cicatrices hipertróficas, amputaciones, sinequias, retracciones y por supuesto, secuelas psicológicas.

Ejemplo de quemadura de tercer grado o subdérmica

Ejemplo quemadura de tercer grado

(Foto extraída en: http://www.taringa.net/comunidades/tkaffee/692310/Quemaduras-grados-y-como-actuar-ante-ellas.html)

  1. TIPOS DE QUEMADURA SEGÚN LA ETIOLOGÍA

El resultado de la quemadura sea cual sea su mecanismo de producción, dará lugar a la lesión o muerte celular en mayor o menor extensión. Pero indudablemente, se hace imprescindible considerar la etiología de la lesión debido a sus características diferenciales. Estos rasgos pueden llevar a cambiar la actuación inicial y cambiar el orden de prioridades.

A- Quemaduras térmicas: Son lesiones producidas por la acción del calor. Por esta razón son las únicas que semánticamente pueden denominarse quemaduras. Tipos:

  1. Escaldaduras: Producidas por la acción de líquidos o gases calientes. Suelen ser limpias y de una extensión y profundidad variable en función de la temperatura, cantidad del líquido y tiempo de contacto. Cuando ese líquido es agua no suele conllevar complicaciones. Es la más habitual en niños.

Ejemplo de quemadura por escaldadura

Quemadura por escaldadura

(Foto extraída en: http://www.dermis.net/dermisroot/es/43067/image.htm)

2. Por llama: Son lesiones producidas por la acción directa de las llamas sobre los tejidos. Suelen ser quemaduras más sucias que las escaldaduras. Pueden estar enmascaradas por restos de humo y hollín, restos de tierra, ropa quemada, etc. Cuando ocurren en espacios cerrados es preciso asociarlo a inhalaciones de humo y complicaciones respiratorias.

3.Por contacto: Directo sobre una superficie candente: plancha, horno, motores de coches, etc. Aparecen bien delimitadas, son profundas y no extensas.

B- Quemaduras eléctricas: Son lesiones producidas por la acción directa de la corriente eléctrica sobre las células o bien por el calor que genera el paso de la corriente a su paso por el organismo. La resistencia que ofrece el tejido es inversamente proporcional a la cantidad de agua que contiene, de tal forma que los huesos son la estructura que más se caliente que genera mayor temperatura en sus anexos, produciendo de esta forma lesiones internas de gran consideración. La destrucción de los tejidos dependerá del voltaje y del tiempo de contacto. Las producidas por bajo voltaje (menores a 1000V) presentan poca destrucción de tejido y siempre se limitan a las zonas de contacto, pero conllevan un elevado riesgo de lesión o parada cardiaca. Las lesiones por alto voltaje, mayores de 1000V se caracterizan por presentar gran destrucción de tejido en los puntos de contacto y en las estructuras internas cercanas al recorrido de huesos largos. También pueden llegar a lesionar el músculo cardiaco. La lesión visible no siempre es representativa de la verdadera destrucción interna. Las lesiones no visibles son de muy difícil valoración. Este tipo de quemaduras pueden provocar arritmias, PCR, fracturas y síndrome compartimental.

Ejemplo de quemadura eléctrica donde puede verse el recorrido del voltaje

quemadura eléctrica

(Fotografía extraída en: http://basicswatmedic.blogspot.com.es/2014/03/quemaduras-especificas.html)

C- Quemaduras químicas: Son lesiones producidas por sustancias ácidas o básicas, cuando entran en contacto con los tejidos del organismo. La capacidad de destrucción dependen de si la solución causante es ácida o básica, concentración y tiempo de exposición. Los ácidos concentrados producen una lesión coagulativa, de aparición inmediata. Dejan una lesión de aspecto curtido y no exudativa. En el caso de las substancias básicas producen una lesión de aspecto más exudativo, con gran  reacción inflamatoria a su alrededor, de aparición lenta y progresiva pero con igual o mayor capacidad de destrucción que los ácidos. Hasta la total retirada, dilución o neutralización del agente agresor, éste seguirá actuando sobre los tejidos.

Ejemplo de quemadura química en un brazo por amoniaco

Quemadura química

(Foto extraída en: http://elreydelpop.over-blog.net/article-quemadura-por-agentes-quimicos-116963928.html)

D-Quemaduras radioactivas: Lesiones producidas por efecto de radiación ionizante. Después de haber recibido la radiación, las lesiones cutáneas suelen tardar de 24 a 48h en aparecer. Si la dosis recibida es muy elevada, pueden presentar sintomatología sistmémica: náuseas, vómitos, hemorragias, diarreas, o incluso la muerte.

E-Quemaduras solares: La causa es una exposición excesiva a la radiación solar, sin protección adecuada. En este grupo encontraremos quemaduras por rayos UVA. No suelen ser de gravedad y se tipifican como quemaduras de primer grado, no incluyendo trastornos hemodinámicos. Pueden llegar por otra parte a afectar dermis, formándose flictenas y lesiones profundas. Los síntomas aparecen unas horas o días después de la exposición, Son quemaduras que pueden llegar a ser intensos.

F-Congelaciones: Lesiones producidas por frío intenso (por temperaturas bajo cero). El frío provoca la cristalización de los líquidos orgánicos, cambios en la concentración de solutos y muerte celular. El frío también provoca un aumento de permeabilidad capilar al liberarse sustancias vasoactivas. Las lesiones aparecen en las partes acras (dedos, pabellón auricular, nariz, etc.). Pueden pasar desapercibidas hasta después de la descongelación. Inicialmente aparece palidez y cianosis en las partes distales afectadas. Una vez calentada la zona lesionada aparecen flictenas con contenido rojizo oscuro.[1] Las lesiones van progresando en días sucesivos hasta que aparecen lesiones de tejido necrosado. Se asocia también a trastornos sistémicos por hipotermia. Como secuelas encontraremos: dolor, frialdad, sudoración excesiva, entumecimiento y artralgias.

Ejemplo de quemadura por congelación de 2º grado superficial

quemadura por congelación

(Foto extraída en: http://pqax.wikispaces.com/Tema+15.-+Lesiones+por+calor,+fr%C3%ADo,+electricidad+y+c%C3%A1usticos.+Trasplantes+cut%C3%A1neos.

G-Otros tipos: Existen además otra serie de lesiones cutáneas que se deben a otras causas patológicas, aunque requieran el mismo tipo de tratamiento tópico y/o quirúrgico. Tal es el caso del síndrome de Steven Johnson o el Síndrome de Lyell

3. BIBLIOGRAFÍA

  • Alharbi, Z., Piatkowsli, A., Dembinski, R., Reckort, S., Grieb, G., Kauczok, J., Pallua, N. Treatment of burns in the first 24 hours: simple and practival guide by answering 10 questions in a step-by-step form, World Journal of Emergency surgery 2012, 7:13
  • Arévalo, J.M, Lorente, J.A., Avances en el tratamiento del paciente quemado crítico, Clin (Barc) 1999; 113: 746-753.
  • Galeiras Vázquez, R., García Barreiro, J., López Suso, M.E., (2011). Aistencia inmediata al paciente quemado crítico, Complejo Hospitalario Universitario A Coruña
  • Kasten, K.R., Makley, A.T., Kagan, R.J. (2011), Updated on the Critical Care Mangement of Severe Burns, Journal of Intensive Care Medicine 26 (4) 223-236.
  • Metaxa, V., Lavrentieva, A. (2015). End-of-life decisions in Burn Intensive Care Units-An international Survey, Burns 41 (2015) 53-57
  • Pham, T.N., Cancio, L.C., Gibran, N.S., (2008), American Burn Association Practice Guidelines Burn Shock Resuscitation, Journal of Burn Care and Research, Volume 29, Number 1.
  • Tenenhaus, M, Rennekampff, H.O, Local treatment of burns: Topical antimicrobial agents and dressings, Up ToDateCo-Brand, Literature current through: Jan 2015, This topic last updated: Jul 14, 2014.

[1] El calentamiento se realizará sumergiendo la zona afectada en agua a 10ºC que se calentará lentamente hasta alcanzar los 40ºC. En caso de hipotermia severa, el calentamiento debe efectuarse desde el núcleo del cuerpo y nunca con calor extenso.


DE CUIDAR A SER CUIDADA….

Recordando su lugar favorito y haciendo una reflexión muy profunda de la situación que le ha tocado vivir , hoy contamos con un testimonio, una reflexión en voz alta, que nos regala nuestra querida compañera Beatriz Chaves Cuñado.

Enfermera, desde hace 20 años recorriendo pasillos de hospitales y los últimos once en la unidad de cuidados intensivos del Hospital de Fuenlabrada. “Cada año que pasa de profesión me doy cuenta de lo que me queda por aprender”. Tras haber vivido en primera persona lo que es ser paciente, ahora tiene una visión más amplia de lo que implica esta profesión “En nuestro sistema sanitario hay grandes profesionales, pero creo que todavía se puede hacer mucho más, sobre todo a nivel humano…“. Ese es el gran reto.

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De cuidar a ser cuidada….

Un día de trabajo cualquiera, con mi pijama blanco, 40 años de edad y 20 de ellos dedicados a este arte de cuidar…me dicen que tengo cáncer de mama.
Lo primero que pienso es que no puede ser, que a mí no me puede tocar porque yo estoy en el otro lado, yo no soy una enferma…yo soy enfermera…y esas cosas siempre les pasan a los otros… a los enfermos. Pero, afortunadamente, ese pensamiento fue fugaz, rápidamente pude sentir la realidad de que no somos intocables, que la enfermedad no es algo sólo para los demás, todos estamos expuestos a ella, forma parte de la vida. Fue en ese momento cuando más consciente fui de que somos mortales, y aunque esto parezca una simpleza, la verdad es que no dedicamos mucho tiempo a pensar en ello, simplemente es algo que pensamos que pasará, pero no ahora.
A pesar del miedo, la pena, la incertidumbre y el dolor de ese momento hubo algo que produjo una sacudida dentro de mí. Pensé que no podía, ni debía, quedarme sentada, simplemente siendo enferma. Yo era enfermera, había cuidado a cientos de personas, ahora me tocaba CUIDARME A MI, y también dejarme cuidar.
Sentí que tenía que enfocar este momento desde otra perspectiva distinta a como lo había visto hasta ahora, cuando trataba a mis pacientes, o cuando había pasado por circunstancias similares en mi familia. Empecé a sentir que yo tenía el poder de hacer muchas cosas para encontrarme bien durante este proceso, además de mi tratamiento…Y CONFIÉ, creo que eso ha sido lo que más me ha ayudado y me sigue ayudando, confié en mi misma y mis recursos para afrontar el plan que la vida tenía para mi, confié en los demás y en su ayuda, confié en la vida. Y es entonces , cuando te abres a esa posibilidad, el momento en que la vida te ofrece ayudas de muy diversas formas, sólo hay que estar atento y escucharte a ti mismo.

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Ha sido y es un camino duro, eso no lo voy a negar, pero ahora ya se muchas más cosas que antes del cáncer no sabía: sé ponerme pañuelos de colores en la cabeza de mil y una maneras, sé hacer recetas deliciosas para encontrarme más fuerte, sé respirar hondo, sé dar las gracias, sé lo que vale una palabra o un gesto cuando estás “al otro lado”, se pararme y mirar a los ojos a mis hijos cuando me cuentan algo porque no hay nada más importante en el mundo en ese momento, sé cómo es el corazón de la gente cuando te prestan su ayuda….Ahora ya sé lo que es cuidar y ser cuidada.
Y es que al final, el cáncer puede ser una oportunidad para sacar la mejor versión de ti mismo, de los demás, de tu entorno y de tu vida….Y en eso estoy, versionándome y viviendo cada día.

GRACIAS A TODOS LOS QUE HAN CUIDADO Y SIGUEN CUIDANDO DE MI DURANTE ESTE PROCESO

 

Beatriz Chaves Cuñado