NIGHTINGALE & CO
Nightingale&Co es un blog de carácter personal, formado por un grupo de profesionales sanitarios preocupados por el cuidado integral de las personas, y cuyo compromiso se centra en aportar una visión reflexiva donde la experiencia y los diferentes puntos de vista de los profesionales implicados en los cuidados, puedan servir para mejorar la calidad en la asistencia profesional basada en la evidencia.

Los 10 Mandamientos del cuidado enfermero al paciente con ventilación mecánica.

En la UCI hay un momento “bíblico” que todo aquel personal de nueva incorporación vive cuando se incorpora por primera vez al trabajo de una Unidad de Cuidados Intensivos: enfrentarse a un paciente intubado y conectado a eso, que unos llaman respirador y otros ventilador. Y esto ocurre en todas las categorías profesionales que de una forma u otra trabajan con ese paciente.

Ese acercarse lentamente, con miedo, respeto, casi reverencialmente. Esos sustos cuando comienza a pitar alguna alarma del respirador.  En ese momento surgen preguntas como ¿qué pasa, si no he tocado nada?, ¿qué he roto?, o comentarios del tipo ¡Dios, Dios, Dios!

Todos los que trabajamos con pacientes intubados y conectados a ventilación mecánica, hemos pasado por esos momentos (por supuesto, la UCI no es el único servicio del hospital donde encontramos un paciente conectado a un respirador).  Y sí, podemos considerar ese momento como “bíblico”.  Cual Moisés buscando la verdad, comenzamos a ascender nuestro particular monte Sinaí para encontrar el conocimiento, la verdad sobre la ventilación mecánica y el paciente sometido a ella. Y del mismo modo que Moisés bajó con las tablas de los 10 mandamientos, el tiempo, la experiencia y el estudio nos proporcionan las tablas de los 10 mandamientos del cuidado enfermero al paciente con ventilación mecánica.

Estos son:

  1. Mantendrás una correcta higiene oral.
  2. Prestarás atención a las secreciones.
  3. Valorarás la situación del paciente constantemente.
  4. Al paciente a 45º colocarás (o mínimo a 30º).
  5. En cuanto se pueda, aspiración subglótica colocarás.
  6. Iniciarás la movilización precoz.
  7. No dejaras de prestar atención al respirador y sus alarmas.
  8. No sobresedarás.
  9. No buscarás la hiperoxemia.
  10. Bajo presión trabajarás.

Voy a explicar estos mandamientos uno a uno:

  • Mantendrás una correcta higiene oral. De las primeras cosas que aprendemos. Esta medida está demostrada como imprescindible para la prevención de la NAV (neumonía asociada a la ventilación). También incluye aplicar la descontaminación digestiva. Esta medida es sencilla y muy útil… pero ¡cuidado!, que será sencilla, pero no olvidemos que tenemos que soltar la sujeción del TOT o lidiar con pacientes con coagulopatía severa (atención a la mucosa oral).
  • Prestarás atención a las secreciones. ¿Cuándo, cuánto y cómo tengo que aspirar? ¿Cómo son las secreciones?, ¿qué calibre de sonda uso?, ¿preoxigeno y cuánto?, etc. Podemos usar sistemas de humidificación activa. Por supuesto, no olvidar que con el trabajo de enfermería en este campo, podemos evitar muchas reintubaciones.

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  • Valorarás la situación del paciente constantemente. ¿Cómo es su mecánica respiratoria?, ¿cuál es su nivel de sedación?, ¿qué parámetros del respirador o modalidad han cambiado? Si el paciente está consciente, pasa a ser vital el apoyo psicológico, explicarle todo, mostrar seguridad en lo que hacemos. También a la familia.
  • Al paciente a 45º colocarás (o mínimo a 30º). Otra medida incluida en la NAV. También influye esta posición en la ventilación del paciente. Como ejemplo, esta posición hace que los órganos abdominales no presionen el diafragma, por lo que este se mueve más libremente. Si el paciente está “escurrido” o por debajo de estos grados, aumenta el riesgo de broncoaspiración, se comprime el diafragma y la tráquea, etc. En un paciente obeso y encamado, elevar los brazos con almohadas libera algo la presión a la caja torácica, lo que mejora levemente la situación respiratoria.
  • En cuanto se pueda, aspiración subglótica se colocará. Otra medida de prevención de la NAV. Y digo en cuanto se pueda, que cambiar el TOT no se hace ya. Por cierto que hace tiempo encontramos este artículo: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4242093/

Este artículo trata sobre cómo mejorar la comunicación con el paciente con ventilación mecánica y traqueostomía, haciendo pasar un flujo bajo de O2 por la aspiración subglótica, de forma que ese aire hace vibrar las cuerdas vocales y puedan hablar algo. Nosotros lo hemos probado en alguna ocasión con relativo éxito, pero no hemos encontrado más bibliografía al respecto como para incorporarlo a nuestro trabajo diario. Si en algún hospital lo hacéis o tenéis más documentación, agradecería vuestra ayuda. Intentamos comunicar con los autores ,pero sin éxito.

  • Iniciarás la movilización precoz. Sus beneficios son indiscutibles. No hace falta hablar de las complicaciones metabólicas o musculares que conllevan la inmovilización prolongada del paciente. Estas medidas van desde los cambios posturales precoces (sí, ¿por qué no comenzar con los cambios posturales en el turno del ingreso siempre que la situación lo permita?), hasta levantar al sillón en cuanto se pueda. También se añaden las movilizaciones pasivas de miembros, fisioterapia, etc. Sobre este tema es interesante el comentario al artículo publicado en Enfermería Intensiva titulado: “En enfermos ingresados en cuidados intensivos, ¿es efectiva la rehabilitación y la movilización activa en la mortalidad y capacidad funcional?”. http://www.elsevier.es/es-revista-enfermeria-intensiva-142-articulo-en-enfermos-ingresados-cuidados-intensivos-S1130239917300585
  • No dejarás de prestar atención al respirador y sus alarmas. Tenemos que conocer bien cómo trabaja y en qué consiste cada modalidad. No es lo mismo cuidar a un paciente con una modalidad u otra, ni nuestros cuidados ni nuestros puntos de atención son los mismos. Tampoco las soluciones a los problemas que puedan presentarse. Tampoco olvidemos las alarmas: las presiones, el Vt (volumen tidal) según la modalidad o el volumen minuto como objetivo real de la ventilación mecánica. Ese descenso del Vt ¿es por acúmulo de secreciones, por atelectasia o desadaptación?.
  • No sobresedarás (ni infrasedarás). Con un paciente sedado, una de las preguntas que más veces deberíamos hacernos es: ¿El paciente necesita más sedación, es dolor o simplemente incomodidad? Según la respuesta, la solución pasa por sedación extra, analgesia o cambiarle de postura. Tenemos que evitar la sobresedación. Pero también la infrasedación. Los efectos de la sobresedación pasan por delirio, dependencia farmacológica, aumento del tiempo de ventilación, etc. Los de la infrasedación incluyen estrés, ansiedad, agitación, hipertensión, extubaciones accidentales, etc.

Para evitar estos problemas tenemos que conocer bien la medicación que usamos, consensuar entre el personal de la unidad el nivel de sedación deseado y monitorizar el grado de sedación del paciente. Para esto último tenemos múltiples utensilios, desde escalas (RASS, EVA, CAMPBELL, etc) hasta la tecnología (BIS, TOF…).

Se ha estado hablando de si es bueno o no que enfermería maneje la sedación del paciente según los objetivos de sedación acordados con el intensivista. Esto se aprovecharía de que la enfermera está evaluando al paciente 24 horas al día. Pero este es un debate obsoleto por la ley de rancio abolengo del medicamento. Por lo que a otra cosa.

  • No buscarás la hiperoxemia. Cuando te enfrentas a un paciente conectado a un respirador y vigilas la SatO2, te preguntas ¿cuál es el valor bueno?, respuesta: sin duda el mejor, es decir 100%. Pero los estudios desmienten este dato. La frase “más vale que sobre que no que falte” aquí no es aplicable. Recientemente, el Dr. Federico Gordo escribía en Twitter en Ventilación Mecánica (@ventilacionmeca) este tweet “la hiperoxia tras intubación e inicio de ventilación mecánica en Urgencias se asocia con un incremento de la mortalidad. Consideran hiperoxia alcanzan una PaO2 superior a 120 mm de Hg”. Compartía el artículo completo: Emergency department hyperoxia is associated with increased mortality in mechanically ventilated patients: a cohort study. David Page y cols. Critical Care (2018) 22:9 DOI 10.1186/s13054-017-1926-4. Parece que los radicales libres andan por medio. Y hay muchos más artículos que avalan este tema: http://anestesiar.org/2017/oxigenoterapia-paciente-critico-lo-bueno-grandes-cantidades-tambien-puede-nocivo/

Queda claro que debemos adaptarnos a las necesidades de O2 del paciente. Aquí es importante consensuar al comienzo del turno el objetivo de SatO2 para el paciente entre enfermería y medicina.

  • Bajo presión trabajarás. Y así es. Al fin y al cabo el pulmón es como un globo con una determinada elasticidad. Si metemos una cantidad determinada de aire en un globo más o menos elástico, esto generará unas presiones. Y estas son las que debemos controlar: presión pico, meseta… y  PEEP . Muy importante esta última, sobre todo cuando es alta, ya que de perderla, el alveolo tenderá a colapsarse. Tenemos que evitar las desconexiones del respirador, plantearnos cómo aspiraremos las secreciones o, si utilizar sistemas de aspiración cerrados. Porque, en resumen, muy resumido, el pulmón bajo ventilación mecánica es un globo y en espontánea un fuelle.
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Autor imagen: Enrique García

Estos son las 10 ideas claves que creo que la enfermera que trabaje con estos pacientes debe tener siempre en mente. Por supuesto siempre tenemos que seguir trabajando e investigando para ampliarlas o profundizar en ellas.


Cosas que nunca te dije

 

Cuando mi padre estaba en el hospital, durante la fase final de su enfermedad, el tiempo parecía haber detenido su curso por completo. Los cambios de luz, de estaciones, los retrasos del tren y la nevera vacía carecían de importancia. De repente, lo que era prioritario se había convertido en algo claro y todo lo demás eran trivialidades en las que no podíamos gastar ni un segundo.

Recuerdo que una tarde, a la vuelta de mis clases en la universidad, relevé a mi madre en esa silla a pocos centímetros de la cama de hospital. Era uno de los escasos momentos en los que ella dejaba a mi padre para poder asearse y comer algo atropelladamente para luego regresar y enfrentarse a otra noche de dolor juntos.

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Al llegar a la habitación, mi padre vio como dejaba mi inseparable reproductor de música en la mochila y me preguntó si podíamos escuchar algo. Él amaba profundamente la música, algo que me ha legado como uno de los regalos más preciados. Ahora pienso, después de tantos años, que en esos momentos mi padre necesitaba más que nunca algo de belleza para hacer su vida más soportable. Sintonizamos la radio y un auricular llegó a la oreja izquierda de mi padre y otra a la mía. Los primeros acordes del cuarteto “La muerte y la doncella” de Schubert sonaron y esa pasión desgarradora por la vida amada que terminaba nos inundó a ambos[1]. Schubert la escribió cuando acababa de conocer que padecía sífilis, se estaba muriendo y se encontraba totalmente arruinado. Mi padre cerró los ojos y se sumergió en la música junto a mí, unidos por un fino cable que transportaba milagrosamente palabras que para mí eran indecibles. En esos treinta y cinco minutos de violines, cello y viola danzando con la muerte, la vida me pareció más valiosa que nunca.  De una forma transparente, fui consciente de que ese instante era irrepetible y de la insoportable realidad de que fuera así.

El neurólogo y escritor Oliver Sacks nos ofreció un regalo inmenso en los últimos meses de su vida. sacks_scourfieldEn Febrero del 2015 publicó en The New York Times un artículo llamado “De mi propia vida” en el que contaba que padecía un cáncer terminal[2]. A éste le sucedieron varios más, el último publicado apenas dos semanas antes de su muerte. Leerlos es una experiencia transformadora. Con su naturalidad literaria habitual, que se hace grave por las circunstancias en las que Sacks se encontraba, observaba con curiosidad científica y detalles de la vida cotidiana la transformación que vivía. Se trataba de un hombre que no tenía ya tiempo para aquello que no fuera esencial. Decía:

“De pronto me siento centrado y clarividente. No tengo tiempo para nada que sea superfluo. Debo dar prioridad a mi trabajo, a mis amigos y a mí mismo” (Sacks, 2015).

Sacks hablaba de una percepción más distanciada de la realidad, algo muy distinto a la indiferencia. Lo describe como una sensación de desapego por un futuro que ya no le pertenecerá. Declaraba con honestidad sentir miedo, pero sobre todo, gratitud por una vida en la que había amado y a su vez, sido amado. Me es imposible pensar que alguien con este balance final de su existencia, no contase con una perspectiva más clara y directa para enfrentarse al momento cercano de la muerte y priorizar aquellas cosas que considerase importantes para sí.

Si reflexionamos detenidamente sobre ello y a riesgo de asustarles, sería importante plantearse: Si uno supiera que va a morir hoy ¿nos arrepentiríamos de algo? En el año 2009, Bronnie Ware, una enfermera australiana dedicada a la atención de cuidados paliativos se dedicó a investigar sobre ello. Fruto de la relación estrecha y conversaciones con personas enfermas con las que compartía las últimas doce semanas de su vida,  publicó un artículo de gran impacto en su blog.

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En el mismo, compiló un listado de cinco aspectos vitales que estas personas coincidían en haber cambiado en su vida de haber podido volver a su pasado, llamado “Top 5 Regrets of the Dying”[3]:

  1. Ojalá hubiera tenido el valor de vivir una vida fiel a mí mismo y no la vida que otros esperaban de mí: Cuando alguien se da cuenta de que su final está próximo, se hace consciente de cuáles de sus sueños fueron hechos realidad y cuáles quedaron en el camino. ¿Cuáles fueron las decisiones que se tomaron o no tomaron para que esos sueños se construyeran o fueran abandonados?
  2. Ojalá no hubiera trabajado tan duro: La dedicación excesiva al trabajo había restado tiempo a la convivencia con sus hijos, parejas y amigos. Quizás viviendo de una forma más sencilla, podrían haber surgido otras oportunidades en las que se hubiera incrementado el espacio personal.
  3. Ojalá hubiera tenido el valor de expresar mis sentimientos: Muchas personas referían haber reprimido sus sentimientos para evitar enfrentamientos con los demás. La comunicación honesta con los otros facilitaría la construcción de unas relaciones más sanas, incluso habría que considerar librarse de aquellas que sean nocivas para uno mismo.
  4. Ojalá me hubiera mantenido el contacto con mis amigos: Este es uno de los mayores arrepentimientos, no haber dedicado el tiempo y el esfuerzo necesarios para mantener la amistad. Ware observó que todas las personas a su cuidado echaban de menos a sus amigos cuando estaban muriéndose.
  5. Me hubiese gustado darme el permiso de ser más feliz: Sorprendentemente, se hacían conscientes al final de su vida que la felicidad trataba sobre elecciones. Vivir según patrones y viejas normas había creado en ellos un estado de “confort” o familiaridad que estancaba su estado físico y emocional.

Todos estos pensamientos nos hablan de una vida plena y feliz que no tiene mucho que ver con la búsqueda de riqueza, fama, poder y placer. Más bien invita a retornar a una forma de vida más sencilla, donde lo cotidiano tenga suficiente peso para alcanzar el crecimiento personal. Es cierto que la vida diaria puede volverse rutinaria y gris. Pero si esto sucede, quiere decir que en nosotros se ha apagado la capacidad para apreciar las cosas pequeñas, los detalles sencillos que dan sentido y plenitud y que construyen nuestra propia identidad. [4]

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En todos estos años transcurridos desde la muerte de mi padre, me había sido imposible escuchar de nuevo el cuarteto “La muerte y la doncella”. Sus acordes me transportaban de inmediato a una habitación en la que atardecía en un mundo que quedaría marcado por su ausencia. Muchas han sido las experiencias que hubiera querido compartir con él. Cada minuto de mi existencia.  Pero ninguna superior a poder abrazarle, agarrarle de la mano o poner de nuevo un auricular en su oído para poder empaparnos de la belleza de un violín cantando a la vida. Ojalá ese otro  violín que sonó para nosotros ese día ya lejano haya sido capaz de decírtelo, papá. Aquellas cosas que nunca te dije.

 

Bibliografía

  • Cuéllar, H. , Hacia un nuevo humanismo: filosofía de la vida cotidiana,  Scielo,  En-Claves del pensamiento,  3, nº 5, México, Junio 2009.
  • Sacks, O. , “De mi propia vida.” El País. 21 de Febrero del 2015. https://elpais.com/elpais/2015/02/20/opinion/1424439216_556730.html.
  • Ware, B.  , “Regrets of the dying.”(2009), http://www.bronnieware.com/blog/regrets-of-the-dying.

[1] Para poder percibir lo que intento contarles, les invito a que escuchen la interpretación de la obra: Franz Schubert – String Quartet No.14 in D minor, D.810 (Alban Berg Quartett). https://youtu.be/otdayisyIiM

[2] Sacks, O.  , “De mi propia vida.” El País. 21 de Febrero del 2015. https://elpais.com/elpais/2015/02/20/opinion/1424439216_556730.html

[3] Ware, B.  , “Regrets of the dying. ”(2009), http://www.bronnieware.com/blog/regrets-of-the-dying

[4] Cuéllar, H.  , Hacia un nuevo humanismo: filosofía de la vida cotidiana,  Scielo,  En-Claves del pensamiento,  Vol. 3, nº 5, México, Junio 2009.


LA TEORÍA DE LOS POCOS Y EL TRABAJO A DESTAJO

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Enrique García García

Es ya un clásico ver en los medios de comunicación cada cierto tiempo, cómo nuestro sistema de salud se colapsa. Plantas cerradas, urgencias colapsadas, falta de camas de UCI, centros de salud cerrados, etc. A nivel de planta, también es costumbre ver cómo en vez de 5 enfermeras y 3 auxiliares en un turno, estamos 4 y 2, por ejemplo. Todo esto hace que tengamos que cambiar nuestra forma de trabajar, que pasemos de la “calidad de la atención”, al “sobrevivir” o al “que no pase nada”.

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Pensando en todo esto, he recordado un día, hace mucho tiempo, cuando en unas vacaciones de verano fui a vendimiar por tierras manchegas. Mientras estábamos trabajando, en el campo de al lado apareció una cuadrilla que en cuestión de segundos y cual plaga de voraces langostas, acabaron con toda la uva de ese viñedo. Tan rápido como llegaron, se fueron.

Lo que me dejó perplejo fue comprobar la cantidad de uva que dejaron sin recoger. Mi compañero, aportando sus más de 70 años de experiencia, me lo explicó (junto a otras “realidades” de la vida, que no debo contar aquí), me dijo que nosotros estábamos contratados como jornaleros, cobrábamos un sueldo por día y teníamos que recoger toda la uva del campo. Los otros trabajaban “a destajo”, cobraban por kilo recogido, por lo que cogían lo más gordo y en el menor tiempo posible. Al  dueño del campo pequeño le interesaban los jornaleros para perder la menor cantidad posible de uva. Al del campo grande, en cambio, le interesaba recoger la mayor cantidad posible en el menor tiempo, ahorrándose jornales a cambio de perder cierta cantidad de uva.

En sanidad, es en estos momentos de reducción de personal, donde pasamos de trabajar como jornaleros a trabajar “a destajo”, tenemos que sacar la mayor cantidad de trabajo en el menor tiempo posible. Se ahorran jornales a cambio de perder determinada cantidad de “uva”.

Y es aquí donde viene la teoría de los pocos que presenté en este blog:”La teoría de los pocos” . En ella exponía que esos “pocos” eran todas aquellas actuaciones que hacemos a diario en los hospitales, para mejorar el estado del paciente y evitarle un daño mayor. Como ejemplo estaban los famosos proyectos zero. El problema es que el trabajo “a destajo” y esos “pocos” SON INCOMPATIBLES. Cuando en el hospital trabajamos “a destajo”, la primera uva que dejamos sin recoger porque no da tiempo, son esos “pocos” y si se agrava la situación, por lógica, empezaremos a dejar sin recoger algunos “muchos” ya que al organizar nuestro trabajo, tenemos que hacerlo según el principio de PRIORIZAR.

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Si hablamos de uvas, es fácil, a tanto el kilo de uva, tantos kilos no recogidos y tantos jornales ahorrados. Sencillo. Pero en sanidad es imposible aplicar esta fórmula. Primero porque no trabajamos con viñas, sino con personas. Segundo porque no cortamos y trasladamos uvas, sino que aplicamos cuidados, tratamientos, diagnósticos, etc, etc. Y tercero porque una uva perdida, vale X, pero con el sueldo de un mes de una enfermera, no pagamos el tratamiento de una neumonía nosocomial evitable.


Bricolaje hospitalario ¿Cómo montar un taller de manejo de cánulas traqueales, barato,barato?

BRICOLAGE HOSPITALARIO. ¿CÓMO MONTAR UN TALLER DE MANEJO DE CANULAS TRAQUEALES, BARATO, BARATO?

Enrique García García 

El mundo está evolucionando y los profesionales sanitarios también, aunque no nos demos cuenta. Gracias al movimiento de las redes sociales, estamos cambiando el “obtener” información, por el “compartir” información. Compartimos conocimientos, ideas, novedades, curiosidades, sentimientos, experiencias, etc. Todo esto está aportando mucho más de lo que nos creemos.

Por todo ello, me gustaría agradecer a todos esos compañeros de diferentes profesiones sanitarias, su enorme aportación a este movimiento.

Siguiendo este hilo, hace poco (en redes sociales, hace mucho), me encontré esta entrada sobre traqueos, muy recomendable por lo completa y las diferentes visiones que aporta:

https://elenfermerodelpendiente.com/2017/11/06/cuidados-de-enfermeria-al-paciente-con-traqueo-la-guia-definitiva/

Y a raíz de esto, me animé a compartir algo que llevaba tiempo pensando hacerlo. Todo viene por una noche de UCI, en la que estábamos hablando de las cánulas traqueales, tipos, indicaciones, etc. Lo que creaba más preocupación era el manejo de sus diferentes elementos, según el objetivo a conseguir en ese momento y el posible daño que se podía provocar al paciente.

Alguien dijo que vendría bien un muñeco de prácticas, donde se viese bien hacia dónde va el aire según el elemento puesto. Pero, sorprendentemente, ni juntando todo el dinero que llevábamos encima en ese momento, llegábamos a los 24 o 25.000 euros necesarios para comprar uno.

Conclusión: tirar de bricolaje. Y funcionó. Salió algo barato, barato y que usamos repetidamente para enseñar o refrescar, el manejo de las cánulas traqueales. He de decir, que en cierto taller improvisado, se unió la celadora, dos auxiliares de enfermería, tres enfermeras, dos residentes, y alumnos de auxiliar y enfermería.

Lo que voy a compartir es cómo hacer el material y cómo organizo el taller:

BRICOLAGE: MATERIAL.

Tenemos que hacer una tráquea. Lo más parecido que tenemos a mano es el tubo corrugado, que en el hospital tenemos a kilómetros. A este tubo le tenemos que traqueotomizar:

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Lo siguiente es conseguir un pulmón, que nos permitirá ver hacia dónde se dirige el aire. Lo que encontré es la bolsa del reservorio de la mascarilla de O2, que conectamos junto a la pieza dura a la que va unida y la pegamos con esparadrapo (para mí, que el esparadrapo ha salvado más vidas en los hospitales que los antibióticos). Queda algo así:

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Vale, aquí me vine arriba y puse dos pulmones, pero se le puede hacer una neumonectomía y quedar solo con uno.

Ahora toca reunir el material: bolsa autoinflable, los distintos tipos de cánulas que usamos, fenestradas, no fenestradas, con balón, etc. y una jeringa de 20 cc. No olvidar las camisas internas de las cánulas, una sonda de aspiración y el tapón de la cánula.

FASES DEL TALLER.

Obviamente así es como lo hago yo, pero por supuesto se debe adaptar a cada unidad y sus objetivos (recordemos, que el manejo de cánulas traqueales no es exclusivo de UCI, ni mucho menos).

  1. Lo primero es ver cómo y funciona el neumotaponamiento, porque NO sirve para sujetar el tubo, SI para aislar la vía aérea (de arriba abajo y viceversa). Para ello, con un pequeño trozo de tubo corrugado y con la cánula dentro, se ve perfectamente al inflar o desinflar el neumotaponamiento. Debemos fijarnos en el hueco que queda alrededor de la cánula, puesto que este nos deja pasar el aire a la vía aérea superior.

Este es un buen momento, si es oportuno, para explicar cómo es una tráquea, presiones de inflado del neumotaponamiento, etc.

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  1. Después me centro en cómo introducir la cánula (de lado y girando…)

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3. Ya podemos empezar a explicar para qué se usan los distintos tipos de cánulas, así como sus elementos, objetivos a alcanzar en el paciente, etc. Para demostrar hacia dónde se dirige el aire según tenga puesto un elemento u otro, tras colocarlo aplicamos aire con la bolsa autoinflable. Con una cánula no fenestrada (o fenestrada con camisa interna no fenestrada) y con neumotaponamiento inflado, veremos cómo los pulmones se inflan con fuerza. Viene bien demostrar cómo el aire no llena bien el pulmón si dejamos un elemento sin poner.

 

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  1. Lo siguiente es la RCP, ya que es vital aislar bien la vía aérea para ventilar al paciente. Esto es importante en cualquier servicio del hospital. Esto lo explico a todos los que asisten al taller ya que en caso de PCR dentro del hospital, todos tenemos que actuar.
  2. Para terminar, me gusta centrarme en posibles errores que se pueden cometer. Estos suceden al cambiar de forma errónea los distintos elementos para un objetivo concreto. Por ejemplo, si un paciente que respira por vía aérea superior y le aislamos la vía aérea porque necesita ventilación mecánica. También al iniciar la ingesta oral.

Siempre que el paciente tenga algún cambio en su estado y esto suceda inmediatamente tras una nuestra intervención, tenemos que asumir que ha sido consecuencia de ella. En el caso de las cánulas traqueales y los cambios de sus elementos, hay 3 claves:

  1. Tras el cambio, el paciente presenta ligera desaturación, pero no insuficiencia respiratoria: revisar la fuente de O2 ¿dónde le administramos el O2?
  2. Tras el cambio, el paciente presenta ligera insuficiencia respiratoria (disnea, taquipnea, trabajo respiratorio…), con o sin desaturación: el volumen de aire al pulmón ha disminuido, revisar los elementos de la cánula ¿está la fenestración obstruida, el neumotaponamiento inflado…?
  3. Tras el cambio, el paciente se agarra el cuello, se agarra a nuestras manos, o se agarra a la cama…: tenemos obstruida la vía aérea, QUITAR EL TAPÓN DE LA CÁNULA y revisar los elementos.

Y este es el taller del manejo de cánulas traqueales que de forma extraoficial hacemos en mi unidad (a veces, incluso más que extraoficial, casi clandestina). Creo que el resultado hasta ahora ha sido muy positivo y útil. Os animo a que montéis algo así en vuestra unidad.


La enfermera perfecta no existe

 Parece triste, pero es así, la perfecta enfermera no existe. Es más, creo que preguntarlo hoy en día es algo viejo, trasnochado. ¿Por qué pienso así?

Lo primero es ver qué imagen tiene la gente de esa enfermera. Ayuda una búsqueda en San Google. Busqué en imágenes las palabras enfermera y médico (por comparar, ¡ya se sabe!). Las primeras imágenes fueron estas:

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Imágenes extraídas de Google

 

Después me planteé: viendo estas imágenes, ¿qué palabras me vienen a la cabeza? En mi caso, en enfermera: guapa y simpática. En médico: profesional y equipo. ¿Machismo?, pues eso. ¿Estereotipos?… y eso que en enfermera sale un hombre y en médico sí salen mujeres. Sigo diciendo que no me veo con cofia y con faldita corta…

Y no me quejo, hemos avanzado, que en enfermería tuve que bajar dos líneas más para ver imágenes más sugerentes. En médico es difícil encontrar ese tipo de imágenes (no tienen sex-appeal).

Después busqué “cualidades enfermera”. Encontré esto:

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Vamos mejor, ya aparece la palabra profesional y las imágenes son mucho más adecuadas.

Después busqué “enfermera perfecta” y apareció este artículo de este blog. Bien. Sugiero leerlo:

http://enfermeriayalgomas.blogspot.com.es/2011/02/la-enfermera-perfecta.html

Con esto me hago una imagen.

Pero ¿qué cualidades debe tener la enfermera para ser perfecta? Para decidir cuáles son, debemos analizar cuál es nuestro trabajo y hacia qué o quienes van dirigidos los cuidados (porque la enfermera hace eso, cuida). Nuestro trabajo es aplicar cuidados, administrar tratamientos prescritos por los médicos, también está el apartado de las técnicas (propias o en modo colaboración y preparación). Pero espera, también hay enfermeras en la dirección del hospital. Y estas no aplican cuidados ni tratamientos médicos.

También hay otras que se dedican solamente a investigación y que se pasan años sin acercarse a un paciente. Entonces por este lado, mal voy a decidir qué cualidades tienen que tener cuando los campos son tan amplios.

Lo mejor será obviar a las que no trabajan con pacientes para poder avanzar en el asunto. Yo trabajo en una UCI, con pacientes críticos y en muchos casos con vivencias personales muy duras, lo que me obliga a actuar de la manera necesaria para ayudarles en ese estado, ya sabemos, tengo que tener empatía, mostrar seguridad, simpatía (bueno, esto no siempre, que algunos pacientes prefieren tener alguien serio al lado). Tengo que saber explicarles lo que voy a hacerles, para crear un clima de seguridad (claro que también está el paciente que te dice que no le cuentes nada, que no quiere saber nada y que haga lo que tenga que hacer). Tengo que ser amable, incluso dulce (salvo con el paciente ADVP en pleno “mono”, con ese,  dulce… ¡no!).

¡Pues no me aclaro!. Por otro lado, ahora me acuerdo de que hay enfermeras que trabajan con niños, otras con adolescentes, personas mayores, pacientes terminales… así no hay quien se centre.

¿Y las de quirófano?, si el paciente está dormido…

Entonces lo dejamos en que la enfermera perfecta tendrá que adaptarse a cada paciente y situación. ¡¡¡Ufffffff!!! Si al menos existiesen las especialidades (¡unas buenas, no estas, claro!).

Miremos el apartado técnico. Es imprescindible un buen pulso para canalizar vías (pero hay enfermeras que nunca tienen que canalizar una vía por su puesto de trabajo). Entonces lo que se llama “ojo clínico” para detectar situaciones… (No, esto una enfermera que se dedica a la docencia en la universidad, no lo necesita).

Pues como entre en las diferencias entre el trabajo hospitalario y de atención primaria…

Entonces está el apartado de la Investigación en Enfermería. La perfecta enfermera debe investigar, que está muy de moda. Aunque no a todo el mundo se le da bien, y si le añadimos que tenemos que hacerlo en nuestro tiempo libre… Si incluso hay unidades de hospitales, donde la enfermería no tiene ni conexión a internet y todo lo tienen que consultar con su móvil… Entonces tampoco va por ahí. Eso sí, sin duda debe estar al día en esas investigaciones y aplicar eso de la EBE (Enfermería Basada en la Evidencia).

Visto lo visto, las conclusiones que saco son:

  • No existe una enfermera, somos miles y muy diferentes.
  • No existe un trabajo de enfermera, hay muchos y muy diferentes.
  • No existe un paciente, son miles y muy diferentes.
  • No existe un problema de salud, son miles y muy diferentes.
  • No existe una cultura única.
  • No existe un único tratamiento.
  • No existe una única forma de hacer las cosas.
  • No existe una única forma de organización del trabajo.
  • Y sobre todo, hemos avanzado. Esa definición del blog del principio, es de 1927, de hace 90 años.

Podemos decir características generales (muy generales) que debe tener la enfermera perfecta, pero no podemos pasar de ahí. Todo lo más podemos definir la enfermera perfecta para un paciente, con un estado emocional, en un servicio y con un problema de salud determinado.

Lo que sí está claro es que mientras no existan las especialidades de Enfermería (¡como Dios manda!), esa enfermera perfecta debe saberlo todo de Intensivos, Urgencias, Quirófano, Ginecología, Psiquiatría, Urología, Atención Primaria, Diálisis, Traumatología, Farmacología, Pediatría, Otorrinolaringología, Medicina Interna, Oftalmología, y un largo etc. Por supuesto, debe saber manejar desde el aparato de ECG, de EEG, marcapasos, respiradores, monitorización hemodinámica, y podría seguir muchas páginas más.

Porque la enfermera no es una mujer, guapa, simpática y que estudió Enfermería por vocación. La enfermera en una persona, con formación universitaria que estudió esa carrera porque quiso, pudo o no le quedó más remedio. Y sobre todo la enfermera es una profesional de enfermería, con todo lo que conlleva.

En conclusión, la enfermera perfecta no existe, no es más que otro estereotipo. ¿Cómo solucionar esa imperfección? Está muy claro, con el trabajo en equipo.  Sí podríamos hablar de las cualidades para formar el equipo perfecto, donde no todas las enfermeras tienen las mismas destrezas, pero sí se complementan, suplen y potencian sus habilidades. Y por supuesto, y siempre, este equipo perfecto ha de ser multidisciplinar y englobar a todo el hospital y profesionales. En Enfermería no existen las especialidades por una decisión política, pero a efectos prácticos, sí estamos especializados y de igual manera que el Intensivista llama al Cardiólogo cuando lo necesita, la enfermera de UCI puede llamar a la de ginecología si la necesita (como ejemplo). Y así es como se consigue tener uno de los mejores sistemas de salud mundiales.

Por lo tanto, hablar de enfermera perfecta es hacer hincapié en esa enfermera estereotipada. Somos profesionales de enfermería, miembros de un equipo de trabajo.

Enrique García García

Enfermero Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario de Fuenlabrada (Madrid, España)


Algunos antídotos.

Hoy repasamos algunos de los antídotos que tenemos a nuestra disposición, no son fármacos que administremos todos los días como pueda ser un paracetamol y generalmente su uso está ligado a una urgencia.

Nos encontramos ante fármacos de poco o muy poco uso y que su administración no permite demora, esta combinación puede resultar estresante para el profesional.

Por eso siempre viene bien un repaso, espero que sea de utilidad.

Antídotos:

  • Flumacenilo: Se presenta en ampollas de 5ml/0,5mg (0,1mg/ml). Es un fármaco antagonista específico de las benzodiacepinas, pero con una vida media menor que estas. Dosis inicial es un bolo lento de 0,3mg. No se administrará en intoxicaciones leves con buen nivel de consciencia.

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Debe administrarse en una vena gruesa a poder ser se administrará en Y junto con suero a ritmo alta para atenuar flebitis.

  • Acetilcisteína: es el antídoto específico para las intoxicaciones por paracetamol.

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  • Naloxona: Es el fármaco antagonista de los opiáceos. Está indicado en el tratamiento de la intoxicación por dichas sustancias. Revertir los opiáceos puede producir un síndrome de abstinencia que hay que tratar.

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Se administra 1 ampolla sin diluir y en bolo directo, pero se puede diluir en SSF o SG5% pudiendo repetirse cada 2-3 minutos si fuese necesario, en caso de llegar a administrar 10mg y no observar respuesta debemos cuestionarnos la sobredosis por opiáceos.

  • Protamina: Es el antídoto de la heparina, y heparina de bajo peso molecular (HBPM) se utiliza para la normalización del tiempo de coagulación en pacientes que han recibido heparina en cirugía, diálisis o circulación extracorpórea. Está indicado para el tratamiento de hemorragias producidas por heparina.

Se presenta en ampollas de 50mg / 5ml, se debe administrar en infusión lenta, unos 10 minutos. Debe conservarse en nevera entre 2oC y 8oC.

Cada 1ml de protamina neutraliza 1000UI de heparina.

No debe administrarse más de 50mg de protamina en una sola dosis, en caso de necesitar neutralizar grandes cantidades de heparina se debe controlar mediante pruebas de coagulación cada 5-15 minutos.

Protamina neutraliza el efecto anticoagulante de la heparina. Neutraliza casi por completo la actividad antitrombina (anti IIa) de la heparina de bajo peso molecular (HBPM) y parcialmente su actividad anti Xa.

Protamina es incompatible con muchas penicilinas y cefalosporinas.

 

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  • Vitamina K: La fitomenadiona es el antídoto de los anticoagulantes orales (cumarínicos), puede producir rubor, disnea y dolor torácico si se administra de una forma rápida. Se presenta en 1 ampolla de 1ml/10mg y se puede diluir SSF o SG5% pero debe infundirse en 15-30 min.

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  • Sugammadex: Indicado para revertir el bloqueo neuromuscular inducido por rocuronio y vecuronio. La administración es IV en bolo rápido.

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  • Neostigmina: El uso primario es para revertir el bloqueo neuromuscular producido por la administración de bloqueantes neuromusculares no despolarizantes. Se presenta en ampolla 2,5mg/5ml (0,5mg/ml).

Se administra sin diluir en bolo directo lento a pasar en 1 minuto.

Los lugares de acción incluyen los receptores colinérgicos muscarínicos y nicotínicos. Para el uso anestésico solo es necesaria la acción sobre los receptores nicotínicos para revertir el bloqueo neuromuscular.

Antes o después de administrar neostigmina debemos administrar un anticolinérgico (atropina) en jeringas separadas, para evitar los efectos muscarínicos cardivasculares que incluyen bradicardia por disminución de la conducción en el nódulo AV. Los vasos sanguíneos se dilatan produciendo una disminución en las RVS y acompañándose de un descenso de la presión arterial.

Los efectos gastrointestinales incluyen un aumento de la actividad de las células parietales y un aumento de la motilidad. Esto puede producir a la vez un aumento de la incidencia de vómitos y náuseas en el postoperatorio, incluso cuando se administran con un anticolinérgico.

 

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Bibliografía:

  • Villa Alcazar LF. Medimecum: guía de terapia farmacológica. [S.l.]: Adis; 2017.
  • Agencia española del medicamento y productos sanitarios (AEMPS), https://www.aemps.gob.es/cima/inicial.do

 


¿¿A TI NUNCA TE HA PASADO??…

¿ A ti nunca te ha pasado?…

Al igual que existe gran cantidad de hospitales y clínicas a lo largo de todo el ancho mundo en el que vivimos , existen diferentes modelos o diseños de  Unidades de Cuidados Intensivos (UCI); algunos son circulares, con el Control de Enfermería en el centro y los boxes se sitúan entorno a él, otras son en forma de “U” con dos pasillos enfrentados y el control en el centro de ambos pasillos,pero este modelo tiene poca capacidad de camas.

Mi unidad  dispone de un modelo alargado , con boxes continuos situándose el Control de Enfermería en el centro, no es mala opción, porque los boxes tienen privacidad unos con respecto de otros, pero en cambio se pierde visibilidad en los boxes situados en las esquinas.

Como bien dice la palabra UCI son Cuidados Intensivos, es decir, los cuidados que reciben los pacientes son especiales y adaptados a la gravedad que tiene cada uno. Cada enfermera suele llevar 2 ó 3 pacientes y los TCAES 3 ó 4. En planta el ratio de enfermera /tcae/paciente suele ser distinto y más elevado. En UCI después de varios días con altas dosis de medicación y estar intubados los pacientes empiezan a despertarse y a orientarse. Con nuestra ayuda y la visita de los familiares suelen lograrlo, pero no siempre es así; en algunos momentos se “despiertan” y se ” desorientan” y entonces muchas veces suceden “fenómenos extraños” que todos comentamos en “petit comité“. Estos “fenómenos extraños” o como lo queramos llamar, los llamamos así, porque realmente no te explicas cómo pueden haber ocurrido.

A veces no se sabe si es por falta de personal, por inexperiencia o porque realmente te tocan pacientes que son unos grandes “Houdinis”; pero como digo, ¡da igual que estés en planta , uci , urgencias u otro sitio del hospital!, algo de esto te ha pasado a ti, seguro que sí…!!!piensa !!!… Aunque yo lo hago desde el punto de vista de Cuidados Intensivos , donde los pacientes están monitorizados y suelen ser portadores de dispositivos externos, como sondas nasograsticas, vías centrales, drenajes quirúrgicos,etc..
Con toda esta introducción me meto ya a explicaros estas situaciones (no tienen porque ocurrir, pero a veces ocurren):

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Imagen : Enfermera en apuros

Quién no ha entrado a un box o habitación  y ha descubierto al paciente con la sonda nasográstica en la mano o en la cama y te dice todo confundido “me he quitado el moco este de la nariz” o “Yo no he sido , “se ha caído solo” o “Eso no es mío”.

Y ese paciente que te dice “Señorita, no se oye bien la radio “ y es porque se ha colocado los electrodos en las orejas a modo de cascos (el monitor no ha pitado).

Esas llaves de tres pasos que aparece medio floja y tú no te das cuenta hasta que no ves la sábana manchada de sangre.

O aquella otra abuelita que decide que ya ha llegado el frío y la Navidad y monta su propio campo de nieve llenando de bolitas de papel (hechas con la caja de los pañuelos) toda la cama.

Y ese paciente que se ha arrancado la sonda vesical con globo y todo y ha seguido durmiendo y cuando vas a bajar la diuresis (que en la UCI se hace horariamente) no ha hecho ni gota.

O ese paciente que te dice “ Este jarabe sabe un poco raro” y es que ha desenganchado el repertorio del drenaje y como tenía sed, se está bebiendo el contenido.

Y ese otro que empieza a hablar y tú sabes, ¡recuerdas! que estaba con el tubo orotraqueal en la boca y con la lengua ha ido sacándolo, también con el globo y para colmo,  el respirador no ha saltado la alarma.

(Para los que no hayáis pisado una UCI, repito todo esta monitorizado y si algo falla, salta rápidamente la alarma sonora y te avisa ; por que vuelvo a decir, que será por falta de personal que conlleva aumento del trabajo o que realmente los pacientes son “HOUDINI”).

Y esas vías periféricas que misteriosamente, cuando haces un cambio postural, aparece junto a la ropa de cama ….¡pero ojo!, que no se ha manchado ni una gotita de sangre ¡Eso si que es maestría o fenómeno extraño!.

Y aquel paciente que como le molesta la luz del dedo (luz roja del pulsioxímetro) decide colocársela en el pene; o el otro paciente que con hambre empieza a comerse los cables de los electrodos.

Y ese pobre paciente que en lugar de enjuagarse la boca con oraldine ,lo hace con clorexidina jabonosa…¡¡pobre, casi sigue echando pompas!!!

Todos estos actos no te los explicas, estas con mil ojos pendientes y en cuanto te vuelves a cargar una medicación ¡¡ya lo han hecho!! ¡¡Son auténticas máquinas del escapismo en su desorientación!!

a ti nunca te ha pasado

Fuente: Enfermera en apuros

Llegados a este punto, merece una mención especial el tema escatológico:

Ese paciente, que no encuentra otro sitio nada más idílico que la papelera para hacer deposición (he de decir que en nuestra UCI, aunque disponemos de un baño destinado a los pacientes y que muchas veces los familiares han utilizado cual centro comercial, solemos utilizarlo para ese fin muy poco).

Aquel otro, que tras realizar una abundante deposición ,empieza a limpiarse con la sábana y cuando llegas, toda la cama es un campo minado y plagado de heces ¡¡¡DIOSSSS, por dónde empiezo!!!

O cuando miras hacia la cama y descubres un pequeño charco debajo de ella…ahí descubres que es todo un río de heces y otra vez ¡¡¡DIOSSSS !!!

Existen un montón de anécdotas que seguro que a ti te ha pasado …¡¡intenta recordar!!…Aún con todos estos fenómenos extraños o situaciones raras , cuando decides estudiar Enfermería, olvidaron detallarte estas pequeñas menudencias, aun así, repito:

¡QUÉ BONITA ES LA ENFERMERÍA!


¿Sabemos realizar correctamente un electrocardiograma?

 

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Imagen: Pinterest

Autora: Margarita García Hernández

Enfermera UCI- Hospital Universitario de Fuenlabrada (Madrid)

El electrocardiograma es una prueba sencilla que nos permite registrar la actividad eléctrica del corazón que se produce en cada latido cardíaco. A través de un electrocardiógrafo se traducen las oscilaciones de voltaje que sufre el miocardio a lo largo del ciclo cardíaco.

Parece que es algo básico y de todo profesional de enfermería conocido la realización correcta de un EKG. Es algo instintivo y rápido la colocación de los electrodos en el paciente. Pero parece que no siempre es así. Como profesional de enfermería con unos cuantos años ya de experiencia a mis espaldas, y tras muchos alumnos que han pasado bajo mi tutela, he de deciros que el EKG sigue siendo “ese gran desconocido”, y no solo en cuanto a interpretación del mismo (que por ahora no me voy a meter en ese tema), sino en cuanto a realización.

La colocación de los electrodos, no es algo que deba realizarse ” a ojo”, o como me dicen muchos alumnos “se colocan ahí”, no señores, es algo más exacto y concreto.

Cuando estudiamos la carrera, siempre hay una clase, o varias clases con seminarios incluidos, como ocurre en las nuevas generaciones de alumnos, para explicar los electros. Pues bien, parece que ese día o no va nadie a clase o aunque van (porque me aseguran que así es), nadie presta atención o lo consideran tan fácil y trivial que para qué.

La localización de los electrodos en el cuerpo ha de ser estándar, siempre igual en todos los pacientes y por parte del personal que lo realiza.

Existe un consenso universal para la ubicación de doce derivaciones básicas: de ellas, hay seis derivaciones que recogen la información en un plano frontal y seis que la recogen en un plano horizontal. Las derivaciones en el plano frontal pueden ser monopolares o bipolares. En cambio las del plano horizontal son siempre monopolares.

Para las derivaciones del plano frontal se colocan 4 electrodos para su registro:

  • Brazo derecho (R right: derecho rojo)
  • Brazo izquierdo (L left: izquierdo amarillo)
  • Pierna izquierda (F foot: pie verde)
  • Pierna derecha (N de neutro: negro) que es la toma de tierra.

Las derivaciones bipolares son tres (DI, DII y DIII) y las derivaciones monopolares son otras tres (aVR, aVL y aVF).

En cuanto a las derivaciones en el plano horizontal se denominan precordiales y recogen la información desde la cara anterior del tórax. Son monopolares o unipolares. Su colocación es la siguiente:images (1)

  • V1: 4º espacio intercostal, linea paraesternal derecha.
  • V2: 4º espacio intercostal, linea paraesternal izquierda.
  • V3: mitad de distancia entre V2 y V4.
  • V4: 5º espacio intercostal, linea medio clavicular izquierda.
  • V5: 5º espacio intercostal, linea axilar anterior izquierda.
  • V6: 5º espacio intercostal, linea axilar media izquierda.

Pues bien, después de este breve resumen de cómo se realiza un electrocardiograma en cuanto a colocación de electrodos se refiere, espero que los alumnos de enfermería, los nuevos enfermeros ( y otros no tan nuevos), conozcan la técnica y cuando se les pregunte no respondan otra vez … “se colocan ahí”.

Además el conocimiento de la colocación de electrodos también es muy importante a la hora de la monitorización en unidades cono UCI.

Una correcta monitorización y colocación de electrodos  es fundamental en el día a día de estas unidades para evitar errores de diagnóstico y falsas alarmas.

Aunque este tema de la monitorización y las alarmas en UCI da para otra futura entrada, os pongo como adelanto un pequeño video / storytelling sobre las alarmas en uci.

https://www.youtube.com/watch?v=hd44QxAVrFU

Bibliografía consultada:

  1. Jesús A. Sánchez García.  Actualización electrocardiográfica para Enfermería. Difusión Avances de Enfermería (DAE). Madrid; 2009.
  2. Rodríguez Morales María de las Mercedes, Cabrerizo SanzMaría del Pilar, Matas Avellà Mariona (eds.). Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología Madrid,  Asociación Española de Enfermería en Cardiología, 2013, 264 pp., 24 x 17 cm.— isbn 978-84-616-4047-8.
  3. Ortíz Díaz M, Etayo Pimentel A. XIX Curso de Cuidados intensivos cardiológicos para Enfemería. Universidad Complutense de Madrid. Madrid.
  4. Bravo Amaro M, Iñiguez Romo A, Díaz Castro O, Calvo Iglesias F. Manual de Cardiología para enfermeras. Asociación Española de Enfermería en Cardiología 2006.
  5. Shirley A. Jones. Apuntes de ECG, interpretación y manejo. J&C Ediciones Médicas, SL, 2006.

 


La teoría de los pocos en UCI

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Autor: Enrique García García

Enfermero, UCI Hospital Universitario de Fuenlabrada 

Un momento, no os volváis locos pensando que esa teoría no la conocéis y os pongáis a buscarla en google. Me la acabo de inventar. ¿A qué me refiero con “la teoría de los pocos”?.  Es sencillo, me refiero a eso que se dice de muchos pocos hacen un mucho.

Después de más de 20 años trabajando como enfermero en UCI (sin especialidad, que no existe…) me he dado cuenta de que el trabajo de enfermería en esta unidad, se divide en el “mucho” y en los “pocos”. El mucho es todo nuestro trabajo derivado directamente de la causa por la que ingresa el paciente. Es decir, la patología o los síntomas que presente, van a marcar todo nuestro trabajo: técnicas, medicación, vías, respiradores, etc, y por supuesto todos los cuidados de enfermería derivados. Como ejemplo un paciente con problemas respiratorios que precisa intubación orotraqueal, ventilación mecánica, determinado modo de ventilación y todos los cuidados de enfermería del paciente intubado.

Y así ya tenemos el mucho organizado. Es hora de pasar a los pocos.

¿Cuáles son? Es sencillo. ¿Tenemos organizado el mucho?, pues preguntémonos ¿qué puedo hacer para mejorar el estado del paciente o para evitarle daños relacionados con ese mucho?

Aquí podemos englobar todas aquellas medidas que no se derivan directamente del problema primario del paciente y que en su mayor parte, no estarán protocolizadas en la unidad, pero que “a pocos” contribuyen a la mejoría del paciente.

Existen unos “pocos” que de un tiempo a esta parte han aparecido de forma institucional. Me refiero a los proyectos Zero. Los que cuidáis en UCI ya los conocéis. Estos proyectos intentan evitar complicaciones al paciente derivadas de su estancia en UCI y las técnicas usadas allí. Tienen pequeñas medidas estandarizadas que han demostrado su eficacia.

Más recientemente han aparecido otros “pocos” ayudados por las redes sociales. Me refiero a proyectos como el de humanización o el de sueñon. Estos no presentan medidas tan estandarizadas, pero sí hacen una gran labor de concienciación entre el personal.

Después están los “pocos” que no están protocolizados, ni estandarizados y que pertenecen casi al “arte” del enfermero en UCI. Aunque no deberían estar en este cajón, ya que son medidas basadas en la evidencia.

Empecemos hablando de la extracción de muestras sanguíneas. “Un 37% de estos pacientes se transfunde durante su estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), y un 73% si la estancia se prolonga más de una semana”. Según S. R. Leal Noval, M. Muñoz Gómez y A. Campanario García. Vale, y ¿qué puede hacer la enfermería sobre esto? Está claro, “poco”. Pensemos en ese poco. Por ejemplo, hay estudios que dicen que en la extracción de muestras sanguíneas por el catéter arterial, debemos desechar entre 2 y 3 cc de sangre para evitar resultados erróneos. Pues ajustémonos a esos valores. Si para asegurarnos desechamos 4 cc de sangre, es decir 1 cc de más, a 5 analíticas al día a 7 días por semana a 4 semanas: 140 cc (un concentrado de hematíes 240 cc aproximadamente). Aquí tenemos un “poco” de 140 cc de sangre.

En un paciente con hemofiltro, nuestro objetivo debe ser la eficacia y la eficiencia. Es decir, si cambio el set demasiado pronto tiro dinero, si lo cambio demasiado tarde, tiro sangre (según el tipo de set hasta 1 concentrado de hematíes). Por eso a 150 de presión transmembrana debemos plantearnos ir pensando en cambiar el set, a 200 tenemos que retornar la sangre ya. Otro “poco”.

Otro ejemplo de “poco” en sepsis: “Cada hora de retraso en la administración del antibiótico, durante un periodo de estudio de 6h, se asociaba a un descenso en la supervivencia del 7,6%” según J. González-Castillo, F.J. Candel y A. Julián Jiménez. Este retraso puede ser porque el médico no lo ha prescrito, porque la enfermera no lo ha administrado o farmacia no lo ha facilitado. Otro “poco”.

Y podemos seguir durante un buen rato. El “poco” que hace el apoyo psicológico al paciente, el mostrarse comprensivo, mostrar seguridad en tu trabajo, explicarle cada actuación que hagamos, o simplemente hablar un rato con el paciente.

Un “poco” de nada es la correcta postura del paciente. Sí, el ventilador lo hace todo, pero ayuda que el paciente esté bien incorporado, lo que hace que el diafragma se mueva mejor. O liberar a los músculos intercostales del peso de los brazos, elevándolos con almohadas.

La primera vez que oí lo de “el O2 es un veneno” se me quedó grabado para siempre. Y sí, el O2 a dosis altas es malo, muy malo, pero debemos usarlo así. Incluso hoy en día no buscamos el 100% de sat. ¿Qué “poco” podemos hacer? Por ejemplo, no olvidar bajar el O2 cuando hemos terminado una prueba para la que era necesario subirlo.

Mantener las glucemias controladas con un protocolo de insulina iv en perfusión continua, puede disminuir la mortalidad en un 1-2% (según el estudio y tipo de paciente). Este 1% es un enorme “poco”.

No olvidemos lo “poco” que hace la movilización temprana del paciente, ya sea con cambios posturales o la movilización al sillón.

En la UCI del hospital de Fuenlabrada, recientemente hemos incorporado un nuevo “poco”, sacar a “pasear” fuera de la unidad a los pacientes que en determinadas circunstancias y ocasiones lo permiten. Meses después del alta, una paciente vino a vernos y me dijo que eso, para ella, fue un enorme “mucho”.

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Como veis todas estas medidas están basadas en la evidencia, (eso tan de moda de la EBE), no son cosas de perro viejo. Y con este artículo no trato de enseñar determinadas medidas, sino concienciar de la enorme importancia que en el paciente crítico tienen esos “pocos”. Por lo tanto, la enfermería de UCI debe seguir investigando, avanzando e incorporando todo esto a nuestro trabajo diario. Incluso podríamos hacer un “protocolo de enfermería de UCI de los pocos”, ¿por qué no? Seguro que todos tenemos en nuestro arsenal cientos de esos pocos que hacen un mucho.

En todo momento he hablado de UCI, pero no olvidemos que el hospital en todos y cada uno de los diferentes servicios, está lleno de diferentes “pocos”. Así que deberíamos seguir investigando e ir ampliando nuestra cartera con ellos, trabajemos en el servicio que sea.

Y a seguir trabajando…

Enrique García García

 

Nota del editor:

Enrique García García, es enfermero de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario de Fuenlabrada,  con más de veinte años de experiencia en la profesión, docente y tutor en grado y posgrado de Enfermería e investigador en el campo del paciente crítico. Agradecemos su colaboración en el blog a través de  esta interesante reflexión y su “teoría de los pocos”, que estamos seguros, no nos va a dejar indiferentes.

 


Soy una enfermera llena de cicatrices

mannar hospital and kandy 020Las aguas del mar que rodean Sri Lanka, la antigua Ceilán, moldearon la isla durante un tiempo sin memoria ni ancestros. Los dioses decidieron su destino al darle la forma de una lágrima grande de tierra. En el oeste, a muchos días y controles militares, se encuentra otra isla dentro de la lágrima grande. Se llama Mannar. Es una isla que lo intenta con ahínco. Sobrevivir y separarse de su hermana mayor. Se extiende alargada  para abrazar la India en un intento por escapar de la guerra. Pero las aguas espesas y negras lo impiden.  También el ejército singalés. Hace veinte años, existía un istmo delgado que unía ambas islas como una arteria viva. Se llenaba de un flujo rico de color lleno de alimentos, telas, bullicio y personas que andaban despreocupadas de un extremo al otro del puente natural. Ahora el vínculo se ha vestido de camuflaje y es un lugar donde se olisquea sospecha y mucha venganza.

En Mannar, soy una enfermera cooperante. Ando entre los pabellones bajos del hospital, llena de cicatrices. Al final de la noche, antes de amanecer, sumo un turno a mi vida con el alma y el uniforme en blanco. Saludo al día sintiendo esa nueva luz que ha nacido en tus ojos: hoy has conocido a tu hijo. Te libero de electrodos y el estruendo del encuentro de tu piel con la del pequeño, me sacude por dentro. La única enfermedad que existe aquí y ahora es la del amor.

 

_MG_3623 kopieLos cristales del paritorio aún tiemblan por las bombas que estallaban entre pujo y pujo, pero el llanto de tu hijo nos protege. Algo dentro de mí se abre y palidece por esa nueva marca que has dejado. La vida atrae la vida, me digo para conjurar vuestro futuro.

Llega el día a la isla, y  la música del canto de los Vedas se mezcla con el sonido del credo y los minaretes cantores que llaman a la oración. Ganesha, el dios elefante, sonríe a los enemigos con una guirnalda de flores de plástico. Las flores de verdad no son capaces de crecer si se riegan con sangre. Los caminos de tierra que cruzan la isla están llenas de burros sin rumbo ni trabajo, cuervos ladrones y murciélagos que suplen las hojas de los árboles muertos. Paso la tarde curando tu piel quemada de mujer. Quisiste huir de la violencia purificando tu vergüenza con el fuego. Nunca más, dijiste. Nunca más su aliento de alcohol y sus manos de azufre. Ahora tus cicatrices te señalan como una pecadora merecedora de todo tu dolor y sufrimiento. Y yo me empeño en lavar tus heridas día tras día, en cubrirlas con pomadas que te protejan. Te vendo de arriba abajo para intentar impedir las miradas de la gente sobre ti. Tus ojos me dicen que ya no existe ese lugar al descubierto en el que puedas andar bajo el cielo sin una tela que te cubra la cabeza gacha. El domingo lavé tu pelo largo y espeso. Es el recuerdo de lo que fuiste antes de él. La mujer más bella del mundo.

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Hay niños que marchan inmaculados con sus uniformes de escuela escondiendo estómagos vacíos y ausencias en las esterillas de la cocina. Los sarees de colores que visten sus madres, ondean a su paso de reinas. Ellas son el color de la existencia.  Andan al ritmo del grito de un mercado casi vacío, a veces con la esperanza de su vientre lleno. En Mannar se come, se orina, se limpia y se duerme con la misma indiferencia del que vive en Tokio. Con la mente llena de olvido. Las pistolas y las bombas bien guardadas en una pequeña zona del lóbulo frontal. Por la noche, la puerta del lóbulo se abre para poder estar bien atento. Cuando la tierra batida de la casa tiembla y los cristales se agrietan, las madres sacan a los niños de la casa para arrojarse a las fosas de tierra que han cavado en el fondo del jardín. Se tapan con una puerta vieja y esperan que los aviones se vayan con sus bombas y sus ideas a otro pueblo. De esta forma, los habitantes de Mannar se unen en la tierra a sus antepasados dos noches si y alguna no. En ocasiones, la metralla logra que se transformen en carne y huesos, agregando unos centímetros más de tierra al brazo de la isla que quiere llegar desesperadamente a la India.

El crepúsculo trae tu recuerdo. Te conozco. Cuidé de ti durante meses. Sé que tienes un lunar junto al ombligo y que te gusta dormir sin almohada. Tú me miras con la sombra de la duda del que nfsrewell parties 422o reconoce la fuerza de amigo con la que mis brazos te envuelven cuando vienes de visita. En otro tiempo fuiste un niño-soldado. Me apuntaste con tu fusil. Bendito regalo el del olvido. Ahora mi cicatriz guarda tu memoria.

Llegan las horas sin tiempo de la noche. La oscuridad llega a la sala, sólo brilla la línea luminosa que sigue el ritmo de tu vida. Tus alas se han batido una última vez y el telón cae. Hablé contigo ayer, miramos las primeras lluvias del monzón  y decidimos que a los dos nos gustaba el té caliente con guindilla. No hablábamos siquiera el mismo idioma, pero nos entendíamos con un lenguaje que iba más allá de las palabras.

Y así quedamos, tú como viajero frío de lo insondable y yo como la sagrada sacerdotisa que vela y prepara tu cuerpo. En mi muñeca brilla una cicatriz más, donde late el reflejo de los que amo.

Cuando la luz del día llega y el silencio baña las lagunas que ha dejado el monzón, el calor lo arrasa todo.  No hay nadie. Mannar es una isla invisible. Mis colores se han marchado también hasta dejarme transparente. Sólo brillan mis cicatrices. Desde el cielo  puede verse agua, tierra, burros, cuervos y murciélagos. Las reencarnaciones de los que ya partieron. Yo soy una de ellas. En la agencia de viajes, en Europa, se oferta visitar Sri Lanka para pisar las plantaciones de té y dar paseos en elefante.

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  • Las fotos en blanco y negro fueron realizadas por el periodista Giovanni Porta.