NIGHTINGALE & CO
Nightingale&Co es un blog de carácter personal, formado por un grupo de profesionales sanitarios preocupados por el cuidado integral de las personas, y cuyo compromiso se centra en aportar una visión reflexiva donde la experiencia y los diferentes puntos de vista de los profesionales implicados en los cuidados, puedan servir para mejorar la calidad en la asistencia profesional basada en la evidencia.

La UCI: Ese servicio tan cerradamente abierto

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Imagen: Enrique García García

Autor: Enrique García García ( @shadow750cc28- Enfermero, creador App FamiliaresHUCI Fuenlabrada)

25 años como enfermero en UCI (ahora en reanimación), dan para ver muchas cosas. Sobre todo la evolución de la UVI, digo UCI.

La UCI es ese servicio del hospital, cerrado herméticamente, sin apenas contacto con el exterior y donde hacen “cosas”. ¿O no?

Como digo, en 25 años ha evolucionado mucho, pero mucho, mucho. Por supuesto, lo que voy a contar es bajo mi experiencia personal, por lo que no siempre encajará con otras experiencias y UCI.

Long time ago… para entrar a la UCI había que llamar siempre a un timbre para pedir permiso (tanto familiares, como personal del hospital). Más atrás, las visitas de los familiares se hacían a través de una ventana y hablando con un teléfono. Me acuerdo de mis primeras entradas en prácticas en ese recinto, llamar al timbre y entrar en ese sitio “sagrado” (no tocar nada que…) era algo casi místico.

La UCI era ese sitio donde trabajaban con enfermedades malísimas (que no pacientes) y “a veces” salvaban al paciente, eso sí, nosotros solos, sin ayuda.

Porque ¿contacto con el “exterior”? Mínimo. Sí con radiología para pruebas, farmacia o almacén para que envíen cosas que necesitábamos, laboratorio, etc. Y cuando era necesario, se contactaba con otros especialistas (siempre médicos, por supuesto).

Pero todo evoluciona y no íbamos a ser menos. Las UCI (ya no UVI desde hace tiempo) son unidades abiertas al hospital. ¡Hasta el resto del personal del hospital puede pasar sin tener que llamar! tras lavarse las manos, por supuesto.

¿Para los familiares?

El cambio ha sido incluso mayor. De un tiempo a esta parte se ha promovido la apertura de puertas para los familiares: horarios ampliados, incluso 24 horas con un familiar acompañante. Incluso se está promoviendo la figura del “familiar activo” que no solo acompañe. Para ello se pusieron en marcha acciones como las “escuelas de familiares” donde se enseña al familiar lo que hacemos con el paciente y se le involucra en determinadas acciones.

Todo esto no solo es positivo para el paciente que está rodeado de los suyos, sino también para el familiar, que pasa de ser una figura estática a una activa, deja de sentirse inútil.

Otra medida al respecto es la puesta en marcha de los “diarios del paciente”, que escriben los familiares y el personal implicado en la atención. Estos diarios ayudan al paciente a recomponer mentalmente todo lo vivido (no inventándose sucesos) y a la familia por el sentimiento de utilidad, de colaboración.

Por otro lado, esta ampliación de horarios conlleva una mayor disponibilidad horaria del familiar. Traducido, que todos tenemos cosas que hacer y un horario rígido y cerrado a veces es imposible de compaginar con la propia vida. Muy atrás quedó aquello de “la visita es a las 10 y si no le verá esta tarde” o “son las 11 y la información se da a las 10, mañana le informo”.

Todo esto hace que para estos familiares el paso por la UCI, deje de ser un calvario, para convertirse en algo bastante más llevadero, incluso hasta cierto punto satisfactorio.

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Imagen: Jornadas Nacionales de Enfermeras Gestoras ANDE (autor: @andiongoni María Andión Goñi vía Twitter)

¿Para el paciente?

Como decía, long time ago… entre el respirador y el hemofiltro estaba otro aparato. Este tenía piernas, brazos y hablaba (ya, dramatizo demasiado, no era tan literal, pero sino no queda espectacular).

Ahora el paciente puede y debe tomar decisiones sobre su tratamiento. Tiene que ser y es informado. Ya no está solo con gente desconocida y rara, sino con los suyos (incluso jugando a las cartas, o viendo la TV con su tubo orotraqueal).

Recientemente las cosas para el paciente están llegando bastante más lejos. Y lo digo literalmente, porque con eso de los “paseos que curan”, se saca al paciente a dar un paseo fuera de la unidad, a ver mundo. Personalmente, en este campo mi experiencia ha sido realmente asombrosa, sin más.

Y qué decir de pioneros con el tema de las mascotas… si entra un estafilococo en la UCI, por qué no un perro. En este campo queda mucho por trabajar.

Ponerles a andar, movilización y destete precoz, disminuir el uso de la sedación, retirada de sistemas de inmovilización y un largo etc, están cambiando la vida intrauci de estos pacientes.

¿Y después de la UCI?

La planta. Pero no solo. Ya se conoce eso del “síndrome postuci” y se están poniendo en marcha consultas postuci, donde al paciente dado de alta se le sigue tratando de los problemas derivados de la estancia en UCI y sus tratamientos. Y hablando de relaciones interprofesionales, mucho de esta consulta se basa en que como conocemos los problemas que pueden tener, detectarlos lo antes posible y derivarles a otros profesionales, como fisioterapeutas, nutricionistas, psicólogos, asistentes sociales, medicina de familia…

Para el personal de la UCI, al alta ya no solo es importante saber si reingresará o sobrevivirá, sino también cuándo se incorporará a la vida laboral o qué calidad de vida tendrá.

¿Y las relaciones entre UCI y el resto de servicios del hospital y profesionales?

También en esto hemos cambiado.

Se siguen manteniendo las mismas relaciones externas que antes: laboratorio, rx, almacenes y determinados especialistas médicos.

Pero se han y están añadiendo otros profesionales y nuevas relaciones:

Fisioterapeutas: indiscutible la importancia de su trabajo y cuanto antes mejor.

Farmacia: la relación con el farmacéutico se ha vuelto más directa, incluso participando en la toma de decisiones de tratamientos.

Preventiva: controlan los aislamientos, la indicación, el seguimiento, etc.

La colocación de PICS en pacientes críticos, cada vez está más extendida, colaborando la enfermera especialista o el servicio de radiología.

Enfermeras especialistas en heridas, ostomías, matronas, etc son cada vez más demandas para determinadas situaciones (ya no vale el yo me apaño).

La incorporación de psicólogos al equipo de UCI es lenta, pero eficaz. Realizan atención al paciente ingresado, a la familia e incluso al equipo. Y en la consulta postUci ponen en marcha grupos de trabajo con pacientes y familiares.

La “UCI sin paredes” o “UCI extendida” realiza un seguimiento de determinados pacientes no ingresados en UCI, en función de unas alertas analíticas que pueden indicar el ingreso en UCI o el seguimiento por el intensivista.

Por supuesto continúan las relaciones con el resto de servicios al ingreso o alta de UCI. Aunque en este alta estamos trabajando para apoyar al familiar del paciente.

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Imagen: Enfermera en el control de Enfermería (autora: Irene Arribas)

¿Y la propia estructura de la unidad?

Por supuesto también han cambiado y están cambiando (hay que tener en cuenta que estos cambios suponen una dotación económica y organizativa muy importante, por lo que son más lentos). Antes eran salas corridas, centralizadas en un control de “vigilancia”, donde era imposible preservar la intimidad del paciente, familia y dignidad. Lo importante era tratar esa enfermedad, ya que cuando está en peligro la vida, todo lo demás no importa nada.

Ahora se tiende a hacer boxes cerrados o semicerrados, donde además de favorecer la intimidad y dignidad, se aisla del ruido, de la luz por la noche favoreciendo el descanso nocturno y tienen luz natural que ayuda a orientar al paciente. Por supuesto entendamos que esto depende de muchos otros factores económicos o estructurales, como ya he comentado.

¿Ruido?, normal, estamos en una UVI. Pero en la UCI podemos disminuir mucho el ruido y se están llevando a cabo muchas medidas e iniciativas al respecto (tanto a nivel hospitalario como por parte de los fabricantes de todos esos aparatos.

En nuestro caso unas cosas han ido cambiando paulatinamente y otras se han incorporado tras la creación del grupo InnovaHUCI, destinado a la prevención, diagnóstico, tratamiento y concienciación del Síndrome PostUCI, motivados por la Humanización de nuestra UCI (que no de los cuidados, por supuesto). Desde aquí pusimos en marcha muchas actividades que consideramos importantes para conseguir nuestro objetivo. Por supuesto, en pocas cosas hemos sido pioneros y tenemos que reconocer que hemos aprendido mucho de los que sí lo fueron. Desde aquí gracias a todos.

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Imagen: Dra de la Torre y Enrique García (proyecto InnovaHUCI)

Antes todos teníamos claro que teníamos que preguntarnos constantemente ¿por qué?, pero estaba orientado casi en exclusiva al mundo del tratamiento o del cuidado. Esto nos ha permitido avanzar en estos campos. Ahora nos preguntamos ¿por qué?, pero en todos los demás aspectos que abarca una Unidad de Cuidados Intensivos. Atrás quedó el “siempre lo hemos hecho así”.

Asistimos a un cambio en el paradigma de la UCI. Lento, pero inexorable. Digamos que está cayendo el “telón de acero”. ¿Hasta dónde llegaremos? Lo veremos.


No hay dos UCIs iguales

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Fotografía: Sara Lospitao

 

Enrique García García , Enfermero UCI- REA Hospital Universitario de Fuenlabrada (Madrid) 

Tras 25 años de trabajar de enfermero en el servicio de UCI, recientemente me trasladé al servicio de REANIMACIÓN. Cuando se confirmó el cambio, una de las frases que más escuché fue: “no vas a tener problemas, al fin de cuentas es como una UCI”.

Una vez situado en REANIMACIÓN, me di cuenta de que nada más lejos de la realidad, que son trabajos muy diferentes. Cierto es que se parecen en determinados pacientes o técnicas, pero poco más. Aunque pensándolo bien, ¿Será solo en mi hospital? O habrá servicios de REANIMACIÓN  y UCIs que sí se parezcan mucho más. Al fin y al cabo…. ¿los mismos Servicios en los distintos hospitales son siempre iguales?

Y esto me llevó a preguntarme: ¿Todas las UCIS son iguales?

Tuve la suerte de abrir la UCI del Hospital Universitario de Fuenlabrada. Fue una experiencia muy positiva, organizar el servicio, protocolos, etc. Éramos profesionales con experiencia en UCIs de múltiples hospitales. Y una frase que se repitió hasta la saciedad en esos días fue: “en mi UCI lo hacíamos así”. Esto llevaba en ocasiones a larguísimas charlas sobre cada uno de los puntos a tratar.

Y a esta experiencia le debo sumar tratar durante estos 25 años con muchos otros profesionales de la sanidad, que iban y venían de otras UCIS y nos contaban su experiencia.

Por lo tanto a la pregunta ¿todas las UCIS son iguales?, tengo que responder un rotundo NO.

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Fuente de la imagen: @lalospi

¿Qué diferencias encontramos entre las distintas UCIs?:

  1. Diferencias de organización general. Serían todas aquellas diferencias motivadas por una decisión “política” que motiva la creación de un tipo determinado de UCI con sus propias características. Encontraremos diferencias a nivel estructural (tamaño, número de camas), del tipo de UCI (politrauma, quemados…) que conlleva un equipamiento y unos ratios de personal específicos. También encontramos diferencias en la organización del personal (turnos de 7 o 12 horas).
  2. Diferencias de organización del trabajo. Son todas las diferencias que surgen generadas por decisiones del propio personal, para las que, de momento, no hay un estándar establecido. En principio puede parecer que son mucho menos importantes o llamativas, pero, personalmente, creo que son todo lo contrario. Son las que nos llevaban a decir: “en mi UCI lo hacíamos así”.

Trataré de exponer algunas, pero seguro que quedarán muchas en el tintero:

  1. Visitas de familiares. 1, 2, 12 o 24 horas. 1 o más familiares…
  2. Horarios de los aseos. ¿A primerísima hora o más tarde?
  3. Sesiones conjuntas personal de enfermería y médico. ¿Las hacéis?, ¿a qué hora?
  4. Personal de nueva incorporación. ¿Se toman medidas establecidas en estos casos?, ¿está protocolizado?
  5. Turnos de descanso del personal.
  6. Algo vital: café a primera hora, ¿siempre que se pueda o incluso nunca?
  7. Los distintos y múltiples programas informáticos (si los hay, si no: al papel).
  8. Y así una larguísima lista…

Pero en esta lista caben otras diferencias que son las que siempre más me han llamado la atención: las derivadas de las múltiples técnicas que se realizan a diario, ¿quién hace qué? y ¿se hace? Ejemplos:

  • Canalización de arteria radial. ¿La canaliza la enfermera, el intensivista o el residente? He oído hablar de todos los casos.
  • Canalización de PICS (catéteres centrales de inserción periférica). Aquí me he encontrado más variedad, desde solo la enfermería de UCI a solo los intensivistas. Y pasando por UCIs donde NUNCA se canalizan este tipo de vías centrales.
  • Control de las drogas vasoactivas o sedación en perfusión contínua. Igual que con los PICS, encontramos UCIs donde la enfermera maneja las drogas bajo un objetivo marcado por el intensivista a otras donde exclusivamente las maneja el médico. En este punto se coló aquello de la prescripción… (Para hablar largo y tendido de realidades).
  • ¿Quién realiza en tu unidad el cambio protocolario de cánulas traqueales?, la enfermera, el intensivista o el otorrino… O depende de quién hizo la traqueostomía o si es el primer cambio…

Y así en otros muchos aspectos del trabajo diario. Son decisiones internas, no motivadas por aspectos legales, a veces sí por cargas de trabajo o cualquier otra decisión del personal.

Pero hay un campo donde estas diferencias son más acusadas: la hemofiltración. Generalmente el montaje del aparato ha sido realizado por la enfermera, pero he oído de UCIs donde lo realizan los residentes de medicina. Y centrándonos en el caso más común, que lo realiza la enfermera, surge otro caso: ¿qué enfermera? Hay dos modelos de trabajo: el modelo americano, donde la enfermera de diálisis maneja la máquina en la UCI y el australiano, donde es la enfermera de la UCI quien lo realiza.

Pues aquí encontramos todo tipo de posibilidades, incluso dentro de una sola zona, como Madrid. Tenemos el modelo australiano y el americano según el hospital. Y dentro del americano, hospitales donde la enfermera de diálisis está presente en la unidad hasta otros donde sube cuando le llaman si es necesario.

Y esto me lleva a preguntarme ¿sería bueno o necesario una estandarización de todos estos procesos? En principio no lo creo y sobre todo, porque podríamos entrar en una lucha de egos entre colectivos que no llevarían a nada bueno.

En resumen, como se dice: “para gustos los colores”. Pensar en cómo se trabaja en las distintas UCIs que conozcáis y preguntaros: ¿EXISTE UN SOLO TIPO DE UCI?

Y una última cosa: ¿qué pasará por la cabeza de todo ese personal no fijo, que para ganarse el pan debe ir cogiendo contratos aquí y allá y no solo aprender distintas técnicas o cuidados, sino quién y cuándo las realizan?. Por eso, más de una vez he oído otra frase: “Ah, ¿pero aquí vosotros sí haceís…?”.

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Fuente de la imagen: SoydeFuenlabrada.com 

 

 

 


#JuntosxElCáncer Marcadores tumorales,¿qué son y para qué sirven?

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Imagen Sara Lospitao

Autora Sara Lospitao Gómez

«Sucedió así, de esta manera sorprendente e inocente. Sin pensarlo ni siquiera imaginarlo… ¿y por qué? Porque en la vida las cosas simplemente suceden. Soy una persona inquieta que trata de compaginar el hecho de ser un profesional sanitario con la generación de iniciativas para pacientes y profesionales, encontrando en las redes sociales el aliado perfecto. En ellas se puede uno rodear de grandes profesionales sanitarios de distintos lugares y de distintas ramas sanitarias, que con el paso del tiempo sean convertido en otra familia.

El 24 de Enero de 2019, empezó su andadura en Redes Sociales #JuntosXElCáncer. Un movimiento interdisciplinar específico para la patología oncológica que surgió de la manera más espontánea posible»…..  s://juntosxtusalud.com

Inesperadamente JuntosxElCáncer llegó a mi vida y me uní a este maravilloso proyecto. Hoy quiero compartir con todos vosotros una pequeña parte de mi aportación: Marcadores tumorales ¿qué son y para qué sirven?. Si estás interesado en unirte a este movimiento, visita la web JuntosxtuSalud y contacta con Ishoo Budhrani.

MARCADORES TUMORALES

En el tratamiento del cáncer, son muchos los campos abiertos en investigación que intentan buscar datos clínicos y analíticos capaces de identificar la existencia de un tumor en sus fases más precoces. En la actualidad, el cáncer es la segunda causa de muerte en la población mundial, de ahí la importancia de su diagnóstico precoz para establecer el tratamiento de manera inmediata. En la década de los sesenta aparecieron los marcadores tumorales (TM) con esa intencionalidad.

Un marcador tumoral (MT) se define como aquella sustancia biológica o bioquímica producida o inducida por las células tumorales o por el organismo en respuesta a su presencia, vertida al torrente sanguíneo en cantidades detectables, que refleja su crecimiento y/o actividad y que permite conocer la presencia, evolución o respuesta terapéutica de un tumor maligno. Por lo tanto, es una sustancia química con o sin actividad biológica, producida o inducida por la célula neoplásica y que refleja la presencia, crecimiento y/ o actividad del tumor.

A los marcadores tumorales también se les conoce como marcadores biológicos o biomarcadores, y la naturaleza de estos MT es muy variable: yendo desde el ácido nucleico, ADN o ARN, una proteína o un péptido, hasta procesos complejos como un anticuerpo, la apoptosis, la amilogénesis y la proliferación.

Hoy en día se admite que estos marcadores no son específicos del cáncer, pero su correcto empleo tiene valor diagnóstico en determinadas situaciones y sobre todo un valor pronóstico y de monitorización en el seguimiento.

Hay MT que están asociados con un solo tipo de cáncer, mientras que otros están asociados con dos o más tipos de cáncer. “No existe un marcador de tumores “universal” que pueda detectar cualquier tipo de cáncer” comenta el Dr. Francisco Atienza en su blog Médicos & Pacientes. ¿Porqué no existe ese MT que detecte la presencia del tumor maligno en todas sus fases? Porque la especificidad y la sensibilidad nunca es del 100%, los MT pueden aparecer en situaciones de benignidad, lo que no sitúa frente a los falsos positivos.

Muchos marcadores tumorales (MT) no son específicos a un tipo particular de cáncer y el nivel de uno de ellos puede aumentar como consecuencia de más de un tipo de cáncer, por lo que se utilizan en combinación para lograr mayor efectividad diagnóstica. Existen estrategias que pueden ser de gran utilidad: concentración sérica de los MT, cuanto mayor sea la concentración sérica del MT, mayor es la probabilidad de que se trate de un proceso tumoral.
Debemos saber que los MT no son específicos de cáncer, dado que la mayoría de los biomarcadores pueden ser sintetizados por células no tumorales, esto supone que la presencia de un MT no siempre indicará la presencia de un tumor, aunque la presencia de concentraciones elevadas de un determinado biomarcador tumoral puede reflejar la presencia de un tumor. Por ello, los expertos indican la importancia de saber discriminar si se trata de un proceso benigno o tumoral ante una elevación de un MT. La mayoría de estos marcadores se utilizan como complemento de otras técnicas de diagnóstico, ya que establecer un diagnóstico basado únicamente en los niveles de marcadores tumorales no es correcto debido a la falta de especifidad de estos como ya se ha comentado.

La sensibilidad y especificidad de los marcadores determinan su utilidad en el diagnóstico. El marcador más sensible es aquel que siempre se identificará en presencia de un tumor. El más específico nunca será positivo si no hay enfermedad. La sensibilidad se define como el porcentaje de pacientes portadores de un determinado tumor, con valores patológicos, superiores a la normalidad, de un determinado marcador (su opuesto serían los falsos negativos) mientras que la especificidad es el porcentaje de pacientes sin un tumor maligno, con valores normales de un determinado marcador (su opuesto serían los falsos positivos).

Basándose en la utilidad clínica, el MT ideal sería por tanto aquél que solo pudiera detectarse en pacientes con cáncer (especificidad 100 %) y que además esta detección pudiera llevarse a cabo en los estadios más precoces de la enfermedad (sensibilidad 100 %). Es obvio que este MT ideal no existe por el momento y los científicos continúan investigando en la identificación de nuevas moléculas que constituyan marcadores de mayor utilidad terapéutica, con Especificidades y Sensibilidades más altas, que se equipare al MT ideal lo máximo posible.

El MT ideal sería aquél detectase exclusivamente en presencia de un tumor concreto además de ser fácil de determinar y relacionarse con el tumor y la respuesta al tratamiento. Estos datos sugieren que la mayoría de los marcadores tumorales no son excesivamente útiles en el diagnóstico, pero sí en el pronóstico, diagnóstico precoz de recidiva y control evolutivo de un tumor.

Para optimizar el uso de los MT ante la detección de un elevado valor de cualquier marcador, será necesario discriminar si eso es debido a la presencia o no de un tumor a través de los siguientes criterios:

– Concentración sérica del marcador. Cuanto mayor es la concentración de un MT detectado en pacientes, mayor es la probabilidad de tratarse de un tumor maligno.
– Descartar patología benigna.
– Control evolutivo. Valores aislados de concentraciones elevadas de cualquier marcador tiene un valor limitado. Es necesario realizar 2 ó 3 determinaciones seriadas con un plazo mínimo de 15 días entre determinaciones y los incrementos o decrementos han de superar el 20 % para ser significativos. Cuando las cifras del marcador indican un incremento continuo, se podría afirmar que el origen es tumoral.

El marcador tumoral ideal debería cumplir con estas tres características, según nos indica el Dr. Campuzano:

– Debe ser altamente específico para un determinado tumor o grupo de tumores, de tal manera que se eviten resultados falsos positivos.
– Debe permitir la detección del cáncer aun con enfermedad oculta, antes de que se presenten las manifestaciones clínicas.
– Debe ser muy sensible, de tal manera que se eviten resultados falsos negativos.

El MT ideal debería servir para el diagnóstico precoz pero no es así, en la práctica clínica se usan más como ayuda en el diagnóstico en combinación con otras pruebas de diagnóstico y para monitorizar la progresión de la enfermedad después de su detección y tratamiento.

La Sociedad Española de Oncología Médica indica que los marcadores tumorales no son determinantes por sí mismos para dar un diagnóstico, sino que se convierten en pruebas complementarias que ayudan a conocer mejor cuál es el diagnóstico y la situación de la enfermedad.

Los MT más utilizados en la práctica clínica son: PSA, CEA, CA 125, CA 15.3, antígeno carbohidratado 199 (CA 19.9), alfa-fetoproteína (AFP), gonadotropina coriónica humana (HCG), NSE y SCC.
Existen bastantes marcadores más, para profundizar en este tema, se puede visitar las páginas de la Asociación española contra el cáncer https://www.aecc.es/es, SEOM (Sociedad española de oncología médica) https://seom.org/ o la Asociación Española de Enfermería oncológica https://www.seeo.org/.

Un Post de <strongSara Lospitao.

Bibliografía:

– Manual de enfermería oncológica / Anónimo; compilado por Ariana Goldman. 1ª Ed. Ciudad Autónoma de Buenos Aires: Instituto Nacional del Cáncer, 2014.85 p.: il.; 0x0 cm.
– Teresa Romero G. de, Casado Vicente V., Jimeno Carrúez A. Utilización de marcadores tumorales en Atención Primaria. Medifam [Internet]. 2002 ene [citado 2019 Feb 20]; 12(1): 13-37. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1131-57682002000100003&lng=es.
– Gómez A, Uribe N, Cabrera M, Cáncer colorrectal. Guía de actuación Clínica en A.P. Hospital Arnau de Vilanova. Disponible en: URL http://www.san.gva. es/docs/dac/guiasap08cacolorectal.pdf.
– Campuzano G. Utilidad clínica de los marcadores tumorales. Medicina & Laboratorio 2010; 16:411-445.
– Columbié Regüeiferos Justa Carmen, Araujo Durán Yomaidis, Arias Beatón Ernesto, Quintero León Brenda, Cabo García Adriana. Asociación de los biomarcadores con el cáncer pulmonar en pacientes de un servicio de neumología. MEDISAN [Internet]. 2018 jun [citado 2019 Feb 18]; 22(6): 592-599. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1029-30192018000600002&lng=es.
– Ocaña E, Aceituno MI. Utilidad clínica de los marcadores tumorales. Revista médica de Jaen.2014; 4: 2-14.
– Lavín L. Marcadores tumorales: presente y futuro. Trabajo fin de Grado. Universidad Complutense, Madrid. 2015.
– Hermida I, Sánchez E, Nerín C, Cordero R, Mora I, Pinar J. Marcadores Tumorales. REV CLÍN MED FAM 2016; 9(1): 31-42.
– Castaño M.R., Rebollo J.D., Gómez A.J. Los marcadores tumorales y su implicación práctica en el laboratorio II. 1a Edición. España. 2012.
– Atienza F. Médicos y pacientes [internet]. Sevilla: Francisco Atienza;n.d [citado 20 de febrero de 2019]. Disponible en: https://medicosypacientes.wordpress.com/

 


Dexmedetomidina y su uso frente al delirio en UCI.

La semana pasada hablamos de la dexmedetomidina (dexdor®), repasamos la ficha técnica y explicamos como diluirlo y su administración.

Hoy nos vamos a centrar en su uso para el delirio en los pacientes críticos.

Foto dexdor

 

Anteriormente dijimos que el ámbito de uso de dexmedetomidina, es la UCI, ya que el paciente precisa estar monitorizado.

El delirio es frecuente en los pacientes de UCI(1), entre un 20% – 50% de los pacientes no ventilados y entre un 60% – 80% de los pacientes con ventilación mecánica pueden desarrollar el delirio(1), y con ello aumentar el tiempo de estancia en UCI, el tiempo de ventilación mecánica y el riesgo de mortalidad(2).

Hay factores de riesgo que predisponen al paciente crítico, los factores modificables son:

  • Movilización temprana del paciente.
  • Buen control del dolor.
  • Uso de ventanas de sedación.
  • Evitar el uso de benzodiacepinas(3).
  • Transfusión de sangre(3).

Los factores no modificables son:

  • Edad.
  • Demencia.
  • Coma previo.
  • Cirugía de urgencia pre-UCI o trauma.

La Society of Critical Care Medicine no recomienda a fecha 1/9/2018 el uso de fármacos para prevenir el delirio en los pacientes críticos adultos, esta recomendación está condicionada por la baja o muy baja calidad de la evidencia(3).

En el estudio(4)DEXCOM se compara dexmedetomidina frente a morfina en pacientes operados de corazón y se observa que dexmedetomidina reduce la duración pero no la incidencias del delirio.

En otra revisión(5)se concluye que el efecto preventivo del delirio es teórico y que no ha sido demostrado, pudiendo reducir la incidencia del delirio de forma indirecta por su efecto de sedante ligero.

En octubre de 2016 se publicó un estudio(6)aleatorio, doble ciego, placebo-control en el que participaron 700 pacientes post-quirúrgicos (excluyendo cirugía cardiaca) mayores de 65 años. El primer objetivo del estudio era conocer la incidencia del delirio durante los 7 días posteriores a la cirugía. El resultado del estudio demostró una incidencia del 9% en los pacientes post-quirúrgicos que se les administró dexmedetomidina, frente al 23% del grupo que recibió placebo.

A los dos grupos se les administró sedo-analgesia (propofol, morfina o midazolam) en función de las necesidades. La diferencia radicaba en que un grupo recibía dexmedetomidina y el otro suero salino.

En las conclusiones de dicho estudio se dice que “la administración de dexmedetomidina de forma profiláctica a dosis bajas en pacientes postquirúrgicos (excluyendo cirugía cardiaca) y mayores de 65 años, reduce significativamente los casos de delirio durante los primeros 7 días post-cirugía en UCI.”

Tras la lectura de la bibliografía proporcionada por el fabricante y la lectura de la Guía de prácticas clínicas para la prevención y el tratamiento del dolor, la agitación/sedación, el delirio, la inmovilidad y la alteración del sueño en pacientes adultos en la UCI(3), comparto que el mejor tratamiento frente al delirio, es su prevención con una movilización temprana, un buen manejo del dolor y evitar el uso de las benzodiacepinas.

En cuanto al uso de dexmedetomidina para la prevención del delirio he encontrado bibliografía con resultados dispares por lo que comparto la respuesta de la La Society of Critical Care Medicine en el que incide en la baja calidad de la evidencia.

Bibliografía:

  1. Pun BT, Ely EW. The importance of diagnosing and managing ICU delirium. Chest. agosto de 2007;132(2):624-36.
  2. Ely EW, Shintani A, Truman B, Speroff T, Gordon SM, Harrell FE, et al. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA. 14 de abril de 2004;291(14):1753-62.
  3. Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, Needham DM, Slooter AJC, Pandharipande PP, et al. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Crit Care Med. septiembre de 2018;46(9):e825-73.
  4. Shehabi Y, Grant P, Wolfenden H, Hammond N, Bass F, Campbell M, et al. Prevalence of delirium with dexmedetomidine compared with morphine based therapy after cardiac surgery: a randomized controlled trial (DEXmedetomidine COmpared to Morphine-DEXCOM Study). Anesthesiology. noviembre de 2009;111(5):1075-84.
  5. Nelson S, Muzyk AJ, Bucklin MH, Brudney S, Gagliardi JP. Defining the Role of Dexmedetomidine in the Prevention of Delirium in the Intensive Care Unit. BioMed Res Int. 2015;2015:635737.
  6. Su X, Meng Z-T, Wu X-H, Cui F, Li H-L, Wang D-X, et al. Dexmedetomidine for prevention of delirium in elderly patients after non-cardiac surgery: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Lond Engl. 15 de octubre de 2016;388(10054):1893-902.

Información útil para enfermería en el uso de dexmedetomidina.

Hoy vamos a revisar la ficha técnica de un fármaco con el nombre comercial de Dexdor y principio activo dexmedetomidina.

Se presenta en viales y en ampollas con una solución transparente e incolora, hay viales de 2ml, 4ml y 10ml con una concentración de 100 microgramos por cada 1ml.

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Su empleo está indicado para la sedación de pacientes adultos en la UCI, que requieran un nivel de sedación entre 0 y -3 en al Escala de Sedación y Agitación de Richmond (RASS , tabla 1.1).

No se recomienda su uso en otros entornos debido a que los pacientes deben estar monitorizados.

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Se puede iniciar la perfusión de dexmedetomidina con una velocidad inicial de 0,7 microgramos/Kg/h que luego puede ajustarse gradualmente dentro del rango de dosis de 0,2 a 1,4 microgramos/Kg/h ajustando la velocidad de infusión en función de la respuesta del paciente, después de ajustar la dosis, no se alcanzará un nuevo estado de equilibrio hasta transcurrida 1 hora.

Los efectos secundarios más frecuentes son la bradicardia(similar al propofol) e hipotensiónmediante simpaticólisis central, pero en concentraciones más altas provoca vasoconstricción periférica que conduce a hipertensión.

Dexmedetomidina no se debe administrar con dosis de carga o en bolo, por lo que en caso de precisar un control agudo de la agitación se debe usar un sedante alternativo. Por ese motivo siempre administraremos este fármaco en perfusión continua y diluido. (ver tabla 2.1 y 2.2)

Se recomienda que la solución final tras la dilución sea de 4 microgramos/ml o de 8 microgramos/ml.

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La solución se debe agitar suavemente para mezclar bien.

Se puede diluir con SG5%, ringer, manitol o SSF 0,9%.

Para su almacenamiento no precisa ninguna temperatura especial, conservar el vial en el embalaje exterior para protegerlo de la luz.

Tras la dilución se ha demostrado la estabilidad química y física durante 24 horas a 25ºC.

Es compatible con los siguientes fluidos y medicamentos:

Ringer lactato, SG5%, SSF 0,9%, manitol 20%, tiopental sódico, etomidato, vecuronio, pancuronio, succinilcolina, atracurio, mivacurio, rocuronio, glicopirrolato, fenilefrina, atropina, dopamina, noradrenalina, dobutamina, midazolam, morfina, fentanilo y sustituto del plasma.

No hay experiencia de uso durante más de 14 días.

En caso de sobredosis con síntomas clínicos, la perfusión debe ser reducida o interrumpida. Los efectos esperados son principalmente cardiovasculares. A concentraciones altas, la hipertensión puede ser más prominente que la hipotensión. En los estudios clínicos, los casos de parada sinusal revirtieron de forma espontánea o respondieron al tratamiento con atropina.

Por último ponemos un ejemplo práctico de la velocidad de infusión de una perfusión con dexmedetomidina:

Imaginemos que tenemos una dilución preparada con una concentración de 4 microgramos/ml igual que la tabla 2.1, que el paciente pesa 70 Kg y tenemos que iniciar la perfusión con una dosis inicial de 0,7 microgramos/kg/h

70Kg x 0,7 = 49 microgramos/h à  49/4 = 12,3 ml/h

4 microgramos –> 1ml

49 microgramos –> x ml

Captura de pantalla 2018-10-05 a las 19.47.21

La próxima semana hablaremos sobre el delirio de los pacientes en UCI y del uso de dexmedetomidina para prevenirlo y reducir su duración.

Fuentes:

Podéis descargar la ficha técnica en la AEMPS y el siguiente enlace: https://www.ema.europa.eu/documents/product-information/Dexdor-epar-product-information_es.pdf

Más información en la web oficial de Dexdor® (dexmedetomidina):   https://www.dexdor.eu

  1. Frade Mera MJ, Guirao Moya A, Esteban Sánchez ME, Rivera Álvarez J, Cruz Ramos AM, Bretones Chorro B, et al. Análisis de 4 escalas de valoración de la sedación en el paciente crítico. Enferm Intensiva [Internet]. julio de 2009 [citado 5 de octubre de 2018];20(3):88-94. Disponible en: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S113023990972588X

InnovaHUCI: mucho más que una consulta

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Hoy tenemos el placer de conocer el proyecto InnovaHUCI de mano de su principal responsable, la Dra. María Ángeles de la Torre, médico intensivista del Hospital Universitario de Fuenlabrada (Madrid). En este primer post, nos contará cómo surgió la idea y la importancia de su puesta en marcha.

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Fuente imagen: @innovaHUCI Dra MªÁngeles de la Torre @innovaHICU

«Desde Marzo de 2018 hemos comenzado en la UCI del Hospital de Fuenlabrada un proyecto llamado InnovaHUCI», comenta la Dra de la Torre:

Este proyecto está destinado a la prevención, diagnóstico, tratamiento y concienciación del Síndrome PostUCI. Este síndrome se define como una alteración nueva o un empeoramiento en el estado físico, cognitivo o mental que surge y persiste después una hospitalización por una enfermedad crítica.

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Fuente imagen: twitter @innovaHUCI

Su justificación corresponde a los desalentadores datos que leemos en tantos artículos: el 25-80% de los pacientes sometidos a ventilación mecánica presentan alteraciones físicas tras el alta hospitalaria, el 30-80% presentan problemas de memoria, procesamiento, planificación, resolución de problemas y conciencia visuo-espacial; y en lo referente a la esfera psicológica al alta presentan depresión un 29%, ansiedad el 32%, alteraciones del sueño y síntomas de trastorno de estrés postraumático el 44%, todos estos síntomas pueden durar de meses a años.

Desde que en el Hospital de Fuenlabrada iniciamos el programa de “UCI sin paredes” hemos venido observando como nuestros pacientes más frágiles reingresan en el hospital y es que la rehospitalización después de la sepsis representa el 12.2% de todas las readmisiones hospitalarias en EE. UU. y el 14,5% de los gastos de readmisión. En nuestro centro durante el 2016 fueron dados de alta hospitalaria tras sepsis y habiendo ingresado en UCI 82 pacientes, el 60% reingresó al menos una vez en el hospital durante el primer año después del alta hospitalaria de los cuales el 37% fue en los primeros 90 días. El porcentaje más elevado de consulta hospitalaria fue por infección, pero la segunda causa más frecuente fue por síntomas inespecíficos (dolor abdominal, palpitaciones, malestar general, ansiedad).

El hecho de que los pacientes regresen al hospital en los primeros 90 días post-alta implica que su patología pueda estar en relación estrecha con su ingreso en UCI, tanto por lo que motivó el ingreso como por su evolución posterior. Un seguimiento por nuestra parte de estos pacientes en la planta y en la consulta al mes del alta y 3 meses, 6 meses, 9 meses y 12 meses (si lo precisa) nos permitiría adelantarnos, en alguna ocasión, a estas consultas hospitalarias disminuyendo los costes y mejorando la atención al paciente. Además de garantizar que el paciente alcanza su mejor calidad de vida posible con una buena recuperación funcional, psicológica y cognitiva.

«Es hora de hacernos cargo y responsabilizarnos del bien denominado, síndrome post-cuidados intensivos. Los pacientes y familiares han depositado su confianza en nosotros durante esos días de ingreso en UCI tan difíciles y angustiosos como para que no continuemos su seguimiento hasta su mejor recuperación posible».

Para más información, pueden visitar los perfiles en RRSS : @innovaHUCI e innovahuci Huf en Facebook


«La pantalla en la calle» mucho más que un cortometraje

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Buenos días, hoy tenemos el placer de entrevistar a  Alberto Gutiérrez Pozuelo, fundador de la consultora Samaria Social ( Bio al final de la entrevista).  Alberto nos presenta en ella el cortometraje documental «La pantalla en la calle»  que  Samaria Social ha tenido el placer de producir.

Samaria Social es una consultora social especializada en proyectos económicos, sociales y de gestión.  Creada en 2008, con vocación colectiva, está integrada por profesionales de la gestión social y solidaria que proponen trabajar con nuevos modelos de organización y consultoría estratégica para instituciones públicas, privadas y el Tercer Sector. Desde una concepción solidaria, sostenible y transformadora de la realidad, el equipo de Samaria se implica en proyectos de consultoría y asistencia técnica integral e intervención socio-comunitaria, donde puede aportar cambios y mejoras a las entidades y personas para las que trabaja.

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 «Creemos en el cine como medio de divulgación perfecto y como elemento fundamental para dar visibilidad a aquellos que apenas la tienen. Y en ello trabajamos: discapacidad, enfermedad mental, personas sin hogar… Conectados con @LFAudiovisual».

Samaria Social ha desarrollado servicios de consultoría y asesoramiento de diverso alcance para las siguientes entidades del tercer sector:

  • Federación Autismo Madrid. http://autismomadrid.es/ (Dirección General)
  • Asociación Convivir con el autismo de Majadahonda
  • Fundación Inclusive. www.asociacioninclusive.com
  • Gerosol Asistencia. http://www.gerosol.com/
  • Fundación Bobath. http://www.fundacionbobath.org/
  • Asociación Española de Afectados por el Trastorno de Aprendizaje no Verbal. www.tanv.es
  • Proyecto TEAyudamos del Hospital Universitario de Fuenlabrada: @hfteayudamos
  • Productora de cine:  La Frontera Audiovisual

 Antes de introducirnos de lleno en la entrevista, queremos agradecer a Alberto su tiempo y su colaboración, a través de estas palabras.¡Mil gracias!

  ‘La pantalla en la calle’ es un cortometraje realizado con el claro objetivo de concienciar sobre los problemas de integración de las personas sin hogar.

  • ¿Cómo surge la idea “La pantalla en la calle”?

Surge de la necesidad de hacer algo diferente, de reflejar en la gran pantalla algo que aún no se ha realizado con los matices que tiene La pantalla en la calle. A lo largo del 2017 les lancé a los Directores, César y Juan, la idea de hacer algo que reflejara, de manera distinta, la situación de las personas sin hogar en España. Ese año, mientras trabajábamos en un vídeo sobre el día mundial de las personas sin hogar sucedió algo importante. A la vez que se preparaban las cámaras y el sonido, estuvimos hablando con uno de los protagonistas, que era un hombre que vivía en la calle, ¿y de qué hablarías con una persona que vive en la calle? Pues no se nos ocurrió nada mejor que preguntarle por la última película que había visto. Para sorpresa nuestra era una peli muy reciente, que había visto en el cine el día del espectador. Ahí se nos rompieron muchos esquemas y encontramos la premisa perfecta para dar respuesta a la idea que ya teníamos en la cabeza.

  • ¿Quiénes están detrás de este proyecto? ¿Quiénes son sus protagonistas? ¿es un corto testimonial?

Es un cortometraje documental que trata de hacer reflexionar al espectador, de generar debate y una nueva mirada sobre las personas sin hogar. No pretendemos juzgar ni influir en la reflexión, simplemente añadir elementos para que el debate intelectual sea infinitamente más rico.

Sus protagonistas fundamentales son Alí, Rosa y Javier, tres personas con vidas tremendamente intensas que en algún momento se vieron truncadas por alguna circunstancia negativa. Les une su amor por la cultura, por el cine, por la música… su ingente dignidad.

Detrás de este proyecto, en la producción, estamos Euprepio Padula y yo mismo, que hemos apostado por La pantalla en la calle como elemento dinamizador de conciencias y como propuesta cinematográfica para este 2018. Le estoy muy agradecido a Euprepio Padula por haber sumado su energía y positivismo a esta maravillosa aventura.

  • ¿Consigue “La pantalla en la calle” llegar al espectador, a través de la empatía de sus personajes?

Creemos que conseguimos llegar de la manera que buscábamos: el debate. Queríamos abandonar los clichés habituales que estigmatizan y etiquetan a las personas sin hogar. Hemos sustituido las lágrimas por ojos bien abiertos, por historias apasionantes de vida, que ponen el foco en la persona, en sus intereses y en lo que plena que puede llegar a ser una conversación con él o con ella. Sólo tienes que hablar 2 minutos con cualquiera de los personajes para darte cuenta de esta realidad.

  • ¿Existen prejuicios hacia estas personas en esta situación tan vulnerable?

Muchísimos. El que hemos querido tratar nosotros es el que se refiere a su “lejanía” al mundo de la cultura. Solo os contamos que los protagonistas son un Topógrafo iraní, una profesora de baile y un director/productor audiovisual. Tendemos a olvidar lo que hay detrás de esa persona cuando la tenemos enfrente.

Los prejuicios vienen asociados a convicciones generalizadas sobre el consumo de sustancias, malas decisiones vitales, patologías mentales… El estigma de la salud mental es uno de las principales etiquetas que suele acompañar a las personas sin hogar en España.

  • ¿Cuál ha sido la repercusión mediática tras el estreno de este cortometraje?

 Lo cierto es que estamos tremendamente satisfechos por la acogida que está teniendo y confiamos que los festivales de España y de Europa se fijen en esta cinta para que pueda tener el recorrido deseado. Realizamos el preestreno en la Academia del Cine de Madrid ante más de 150 personas con las que pudimos compartir experiencias e ilusiones. Compartimos anécdotas de rodaje y los protagonistas pudieron contar sus historias y su pasión por la cultura y el cine. Ahora, felices de que la Cineteca del Matadero de Madrid haya decidido incluir la Pantalla en la calle en su programación para el próximo 23 de julio. Su ciclo: “los lunes son cortos” contará con nuestra cinta lo cual supondrá el estreno oficial en la Comunidad de Madrid.

  • Según datos actuales, en nuestro país cerca de 40.000 personas viven sin hogar bajo el estigma social ¿es un problema invisible? ¿cuál es la realidad de estas personas?

Por supuesto que es invisible. No interesa hablar de esta población que a mí me gusta denominar “temporalmente sin hogar”. Su realidad, por mi experiencia, es que no hay programas realistas con su situación particular. ¿Es normal que una persona sin hogar viva en un centro de acogida durante 10 o 15 años? A mí, fue algo que me llamó mucho la atención cuando conocí de primera mano estos centros. Nos falta dar un paso más, de lo asistencial a la inclusión real.

  • ¿A quienes afecta este fenómeno del “sin hogar” en nuestra sociedad: migrantes, parados, ancianos, ¿personas con problemas de adicciones…? ¿todos somos susceptibles de sufrir esta situación en algún momento de nuestra vida?

No existe un patrón común, ni un ciudadano con características específicas. Lo que existe es la suma de circunstancias negativas en un breve espacio de tiempo, momentos difíciles y de crisis que se unen para truncar tu vida y tus planes. En realidad, lo que recoge el cortometraje es aquella idea de “te puede tocar a ti” y en esa empatía a la que hacías referencia anteriormente. Hay diálogos en la cinta que te dejan boquiabierto.

  • ¿Cuál es la apuesta de Samaria Social al producir este corto?

Nuestra apuesta es básicamente nuestro compromiso con la sociedad. Cuando nace Samaria Social, decidimos que apostaríamos por hacer visibles a los invisibles, que, al margen de nuestra labor fundamental de consultoría, queríamos comprometernos a través del cine con aquellos y aquellas que tenían historias maravillosas que contarnos y que la vida de un modo u otro aun no les había dejado hacerlo.

Nos gusta decir que “Hacemos cine, practicamos cultura”

Como decía, no es nuestra ocupación fundamental la producción audiovisual, pero queremos que sea una herramienta más para traer la innovación social al Tercer sector, algo que entendemos vital para la sostenibilidad e independencia del mismo.

  • ¿Qué valor aporta este cortometraje?

El valor de la dignidad intelectual, fundamentalmente. Creemos firmemente en que hemos hecho algo diferente y en que hemos puesto el foco en lo importante: las personas. De este corto, ya están saliendo cosas preciosas y esperamos que los próximos meses sigan dándonos noticias que podamos celebrar.

  • ¿Se puede considerar la cultura una herramienta de humanización?

Entendemos la cultura como una herramienta fundamental de crecimiento y de humanización, algo que recorre el documental desde el primer minuto hasta el último. En realidad, nos enfrentamos a diario a diferentes fenómenos de deshumanización y de alienación de la sociedad y buena culpa de ello tiene el habernos ido apartando de la cultura en los últimos tiempos. En el corto también queremos dejar constancia del cierre continuado de las salas de cine y lo que ello puede suponer y ha supuesto para el ciudadano.

 

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Alberto Gutiérrez Pozuelo

Fundador de Samaria Social, Consultora Social  especializada en Servicios Sociales y de Familia www.samariasocial.com @albertofilologi @Samaria_Social . Desde Samaria Social ocupó el cargo de Director General de la Federación Autismo Madrid y de Director General de la Fundación Inclusive

El 25 de marzo de 2015 con motivo de la celebración del día mundial del Autismo se le concedió el Premio a la Labor Social 2015 por la Federación Autismo Madrid por su dedicación y atención a las entidades y familias del colectivo del Autismo, facilitando en todo momento el acceso a la información para mejorar la gestión de recursos y ayudas sociales, con un talante personal de calidad y generosidad”.
http://www.autismomadrid.es/federacion-autismo-madrid-blog/reconocimiento-2015-a-la-labor-social-alberto-gutierrez-pozuelo/

 El 23 de febrero 2017 recibió el Premio a la Innovación Social por su trabajo al frente de Samaria Social, reconocimiento entregado en la Universidad Pontificia Comillas por la Fundación Inclusive

Licenciado en Filología Hispánica por la Universidad Complutense de Madrid. Funcionario de carrera de la Comunidad de Madrid y del Ministerio de Hacienda (Agencia Tributaria). Durante tres años fue Responsable de los Sistemas de Información de la Dirección General de Atención al Paciente de la Consejería de Sanidad, donde trabajó como mediador entre los servicios de Atención al Paciente de Atención Primaria, Especializada y la Dirección General.

De ahí, fue a la Subdirección General de Atención a Víctimas de Violencia de Género donde desarrollaba programas de Igualdad y de prevención. También en diferentes protocolos de activación de llamadas de alerta y puso en marcha un programa de pisos para mujeres víctimas de violencia de género.

Desde 2011 a 2013 se incorporó a la Jefatura del Área de Atención a Personas con Discapacidad de la Dirección General de Coordinación de la Dependencia, donde me ocupaba de las Relaciones entre la Dirección General y todo el movimiento asociativo de la Comunidad de Madrid: autismo, discapacidad, enfermedad mental, Alzheimer…. Pusimos en marcha convenios para la tramitación de urgencia en materia de dependencia con determinados colectivos. Recorrió más de 200 entidades con escuelas de familias, charlas-coloquio, ponencias explicando la aplicación de la Ley de dependencia en el ámbito de la Comunidad de Madrid. Ponencias importantes en la Universidad de Salamanca, en la Complutense de Madrid, en el Hospital de la Paz, en el Consejo General del Poder Judicial….

Desde marzo de 2014 a 2016 fue el responsable del Área Social de la Agencia Madrileña para la Tutela de Adultos, en la que se ocupó de la búsqueda y canalización de recursos para personas tuteladas, de la Coordinación Social y del diseño del Plan de Formación en Información en materia de Incapacitación y Tutela que a día de hoy ha llegado a más de 4500 familias y profesionales en la Comunidad de Madrid.


LA OBSOLESCENCIA PROGRAMADA DE LA ENFERMERÍA DE SERVICIOS “ESPECIALES”

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Imagen Pinterest

Hace pocos días leí este artículo:

http://humanizandoloscuidadosintensivos.com/es/desgaste-aburrimiento-y-fatiga-de-compasion-en-la-uci/

El autor nos habla del Burnout en Enfermería y los servicios especiales. Muy acertadamente dice «que hay que cuidar a los cuidadores, si queremos humanizar el hospital».

Y es que, en mi hospital se acaba de abrir el proceso de los traslados internos (movilidad interna voluntaria)  y realizando una búsqueda de noticias, encontré cosas como estas:

https://www.madridiario.es/noticia/422256/salud/miles-de-pacientes-cambian-de-sanitario-por-el-traslado-masivo-de-profesionales.html

http://www.eldiariomontanes.es/cantabria/traslado-masivo-enfermeras-20170930220534-ntvo.html

http://www.elcorreodeburgos.com/noticias/burgos/trasvase-masivo-enfermeras-hospitales-centros-salud_135332.html

Hablan de traslados masivos, y comentan que con la edad se busca “el reposo del guerrero” en los Centros de Salud (algunas noticias dicen que en algunos con una media de 60 años), etc.

Cosas que ya sabemos todos el personal de Enfermería.

Ahora imaginemos esta situación en una consulta médica:

Entonces, ¿qué tengo?

-Su diagnóstico es crisis asmática.

-¿Por qué me ocurre?

-La causa es que tiene una alergia que le desencadena la crisis asmática.

-¿A qué soy alérgico?

-A lo que le produce la crisis asmática.

-Y ¿el tratamiento?

-No acercarse a lo que le produce la alergia.

-¿Qué me produce la alergia?

-Lo que mismo que le produce la crisis asmática.

Y así podemos estar horas.

Y esto mismo es lo que ocurre con el Síndrome de Burnout en la Enfermería hospitalaria.

Lo que sabemos:

-Hay determinados servicios (UCI, Urgencias, Medicina Interna, etc.), en los que la Enfermería, llegada una edad en la que, de repente, se quema.

-¿La causa? Porque ese personal tiene una edad en la que en esos servicios se quema. Y le ha llegado la hora.

-¿Qué les ha pasado? Que se han quemado por la edad. Ya no aguantan el stress de esos servicios.

-¿Solución? Con tu edad no deberías estar en ese servicio, porque te has quemado.

Repito, así podemos estar horas.

Se ha planteado alguien, ¿Porqué pasa lo mismo en TODOS los hospitales y servicios? Desde luego no interesa cuando el diagnóstico, tratamiento y causa están claros.

Voy a centrarme en mi caso. Enfermero, 45 años. 24 años de experiencia en UCI. Me encanta mi trabajo. Pero tengo claro y cada vez más, que como enfermero de UCI, tengo una OBSOLESCENCIA PROGRAMADA. Tengo claro que me quedan pocos años más de UCI. ¿Por qué? No es porque me esté dejando de gustar mi trabajo, ni que las situaciones de stress me estén superando de repente, ni que vaya a currar más cansado, nada de todo eso. Lo que pasa es que tras 24 años en esto, ves lo que vas dejando atrás. Te das cuenta que en este campo se trabaja casi todos los fines de semana (libro 1 al mes y si no hay incidencias). Y ¿puentes?, creo que en estos 24 años habré librado 5 o 6 completos. Empieza el año pensando en las vacaciones de verano y después en las siguientes. Eso es lo que me agota.

¿Qué conlleva esto? Nada de reuniones familiares, o de viajes los fines de semana con amigos. Y esto, con 30 años, puede tener sus ventajas. Librar entre semana, permite viajar más barato. Pero con familia de por medio…

Se dice que en estos servicios, la Enfermería se quema por el estrés que conllevan. He oído demasiadas veces eso de “me encanta mi trabajo en la UCI, pero tengo que tener algo de vida”.  La realidad dista mucho de ser lo que nos quieren vender.

Y en 24 años, institucionalmente no se ha trabajado absolutamente en nada para solucionar esta situación. ¿Y librar 2 fines de semana al mes y 1 puente al año?, lo mismo hace que estemos menos quemados.

El problema es relacionar este asunto con la corriente “humanizadora” que existe actualmente en la Sanidad Española. No deja de ser curioso que uno de los puntos principales de esta corriente es atender a la familia, eso sí, la del paciente, ¡la del que le presta los cuidados, ya otro día!.

Por eso me planteo: ¿el trabajo de Enfermería de determinados servicios hospitalarios es lenta e inexorablemente deshumanizador con el profesional? Sin duda: sí.

enapuros

Imagen de Enfermera en apuros

Miremos un ejemplo: desde que se impusieron las 37,5 horas semanales, a una parte del hospital le supone trabajar media hora más diaria y al resto 15 días más anuales. Esto es lo que tiene que hacer la enfermería de hospitalización si se quita las noches actualmente.

Y ahora miremos el asunto desde un punto de vista más empresarial. En mi caso pongo sobre la mesa 24 años de experiencia, con todos mis conocimientos. Si me quemo y me voy, eso es lo que el servicio pierde. No hace falta aquí traer los diversos estudios que relacionan la antigüedad de la enfermería con la mortalidad o el gasto hospitalario. Otro problema es que donde vaya, aportaré experiencia en UCI, pero en ese servicio nada. Tendré que aprender de nuevo, igual que el que ocupe mi puesto.

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Imagen Pinterest

Además ¿qué pasa con la enorme inversión en formación que se hace en el ámbito hospitalario? Porque todo eso sale del servicio. En mi caso, no acabé la carrera sabiendo lo que se de UCI y una parte la saqué de los libros y la de mis compañeros veteranos. Es más, sigo aprendiendo de todos, nuevos y viejunos.

Y ¿alguien piensa que al Servicio no le importa que el personal más veterano se vaya?, que es bueno algo de sangre fresca. Ni voy a traer los diversos estudios que relacionan el aumento de mortalidad, estancia en UCI o gasto sanitario con la antigüedad del personal. Hace poco, una compañera de urgencias, respecto a los traslados, me decía: “yo no estoy quemada con el trabajo de la Urgencia, ni pienso que el paciente sea mi enemigo, lo que me quema es el resto de cosas”.

Y ahí dejo esta pregunta: ¿podemos humanizar los cuidados al paciente y seguir deshumanizando la vida del cuidador?

De todas formas, mientras no me queme, seguiré trabajando y aprendiendo en mi trabajo.  Y de momento, a seguir con el nuevo proyecto de la UCI, INNOVA-UCI, que tiene muy buena pinta. Ya sabéis, a trabajar y a humanizar (pese a las adversidades) y ahora, no solo cuidar al paciente, también a su familiar (y a los nuestros como podamos).

Saludos.

 


Los 10 Mandamientos del cuidado enfermero al paciente con ventilación mecánica.

En la UCI hay un momento “bíblico” que todo aquel personal de nueva incorporación vive cuando se incorpora por primera vez al trabajo de una Unidad de Cuidados Intensivos: enfrentarse a un paciente intubado y conectado a eso, que unos llaman respirador y otros ventilador. Y esto ocurre en todas las categorías profesionales que de una forma u otra trabajan con ese paciente.

Ese acercarse lentamente, con miedo, respeto, casi reverencialmente. Esos sustos cuando comienza a pitar alguna alarma del respirador.  En ese momento surgen preguntas como ¿qué pasa, si no he tocado nada?, ¿qué he roto?, o comentarios del tipo ¡Dios, Dios, Dios!

Todos los que trabajamos con pacientes intubados y conectados a ventilación mecánica, hemos pasado por esos momentos (por supuesto, la UCI no es el único servicio del hospital donde encontramos un paciente conectado a un respirador).  Y sí, podemos considerar ese momento como “bíblico”.  Cual Moisés buscando la verdad, comenzamos a ascender nuestro particular monte Sinaí para encontrar el conocimiento, la verdad sobre la ventilación mecánica y el paciente sometido a ella. Y del mismo modo que Moisés bajó con las tablas de los 10 mandamientos, el tiempo, la experiencia y el estudio nos proporcionan las tablas de los 10 mandamientos del cuidado enfermero al paciente con ventilación mecánica.

Estos son:

  1. Mantendrás una correcta higiene oral.
  2. Prestarás atención a las secreciones.
  3. Valorarás la situación del paciente constantemente.
  4. Al paciente a 45º colocarás (o mínimo a 30º).
  5. En cuanto se pueda, aspiración subglótica colocarás.
  6. Iniciarás la movilización precoz.
  7. No dejaras de prestar atención al respirador y sus alarmas.
  8. No sobresedarás.
  9. No buscarás la hiperoxemia.
  10. Bajo presión trabajarás.

Voy a explicar estos mandamientos uno a uno:

  • Mantendrás una correcta higiene oral. De las primeras cosas que aprendemos. Esta medida está demostrada como imprescindible para la prevención de la NAV (neumonía asociada a la ventilación). También incluye aplicar la descontaminación digestiva. Esta medida es sencilla y muy útil… pero ¡cuidado!, que será sencilla, pero no olvidemos que tenemos que soltar la sujeción del TOT o lidiar con pacientes con coagulopatía severa (atención a la mucosa oral).
  • Prestarás atención a las secreciones. ¿Cuándo, cuánto y cómo tengo que aspirar? ¿Cómo son las secreciones?, ¿qué calibre de sonda uso?, ¿preoxigeno y cuánto?, etc. Podemos usar sistemas de humidificación activa. Por supuesto, no olvidar que con el trabajo de enfermería en este campo, podemos evitar muchas reintubaciones.

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  • Valorarás la situación del paciente constantemente. ¿Cómo es su mecánica respiratoria?, ¿cuál es su nivel de sedación?, ¿qué parámetros del respirador o modalidad han cambiado? Si el paciente está consciente, pasa a ser vital el apoyo psicológico, explicarle todo, mostrar seguridad en lo que hacemos. También a la familia.
  • Al paciente a 45º colocarás (o mínimo a 30º). Otra medida incluida en la NAV. También influye esta posición en la ventilación del paciente. Como ejemplo, esta posición hace que los órganos abdominales no presionen el diafragma, por lo que este se mueve más libremente. Si el paciente está “escurrido” o por debajo de estos grados, aumenta el riesgo de broncoaspiración, se comprime el diafragma y la tráquea, etc. En un paciente obeso y encamado, elevar los brazos con almohadas libera algo la presión a la caja torácica, lo que mejora levemente la situación respiratoria.
  • En cuanto se pueda, aspiración subglótica se colocará. Otra medida de prevención de la NAV. Y digo en cuanto se pueda, que cambiar el TOT no se hace ya. Por cierto que hace tiempo encontramos este artículo: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4242093/

Este artículo trata sobre cómo mejorar la comunicación con el paciente con ventilación mecánica y traqueostomía, haciendo pasar un flujo bajo de O2 por la aspiración subglótica, de forma que ese aire hace vibrar las cuerdas vocales y puedan hablar algo. Nosotros lo hemos probado en alguna ocasión con relativo éxito, pero no hemos encontrado más bibliografía al respecto como para incorporarlo a nuestro trabajo diario. Si en algún hospital lo hacéis o tenéis más documentación, agradecería vuestra ayuda. Intentamos comunicar con los autores ,pero sin éxito.

  • Iniciarás la movilización precoz. Sus beneficios son indiscutibles. No hace falta hablar de las complicaciones metabólicas o musculares que conllevan la inmovilización prolongada del paciente. Estas medidas van desde los cambios posturales precoces (sí, ¿por qué no comenzar con los cambios posturales en el turno del ingreso siempre que la situación lo permita?), hasta levantar al sillón en cuanto se pueda. También se añaden las movilizaciones pasivas de miembros, fisioterapia, etc. Sobre este tema es interesante el comentario al artículo publicado en Enfermería Intensiva titulado: “En enfermos ingresados en cuidados intensivos, ¿es efectiva la rehabilitación y la movilización activa en la mortalidad y capacidad funcional?”. http://www.elsevier.es/es-revista-enfermeria-intensiva-142-articulo-en-enfermos-ingresados-cuidados-intensivos-S1130239917300585
  • No dejarás de prestar atención al respirador y sus alarmas. Tenemos que conocer bien cómo trabaja y en qué consiste cada modalidad. No es lo mismo cuidar a un paciente con una modalidad u otra, ni nuestros cuidados ni nuestros puntos de atención son los mismos. Tampoco las soluciones a los problemas que puedan presentarse. Tampoco olvidemos las alarmas: las presiones, el Vt (volumen tidal) según la modalidad o el volumen minuto como objetivo real de la ventilación mecánica. Ese descenso del Vt ¿es por acúmulo de secreciones, por atelectasia o desadaptación?.
  • No sobresedarás (ni infrasedarás). Con un paciente sedado, una de las preguntas que más veces deberíamos hacernos es: ¿El paciente necesita más sedación, es dolor o simplemente incomodidad? Según la respuesta, la solución pasa por sedación extra, analgesia o cambiarle de postura. Tenemos que evitar la sobresedación. Pero también la infrasedación. Los efectos de la sobresedación pasan por delirio, dependencia farmacológica, aumento del tiempo de ventilación, etc. Los de la infrasedación incluyen estrés, ansiedad, agitación, hipertensión, extubaciones accidentales, etc.

Para evitar estos problemas tenemos que conocer bien la medicación que usamos, consensuar entre el personal de la unidad el nivel de sedación deseado y monitorizar el grado de sedación del paciente. Para esto último tenemos múltiples utensilios, desde escalas (RASS, EVA, CAMPBELL, etc) hasta la tecnología (BIS, TOF…).

Se ha estado hablando de si es bueno o no que enfermería maneje la sedación del paciente según los objetivos de sedación acordados con el intensivista. Esto se aprovecharía de que la enfermera está evaluando al paciente 24 horas al día. Pero este es un debate obsoleto por la ley de rancio abolengo del medicamento. Por lo que a otra cosa.

  • No buscarás la hiperoxemia. Cuando te enfrentas a un paciente conectado a un respirador y vigilas la SatO2, te preguntas ¿cuál es el valor bueno?, respuesta: sin duda el mejor, es decir 100%. Pero los estudios desmienten este dato. La frase “más vale que sobre que no que falte” aquí no es aplicable. Recientemente, el Dr. Federico Gordo escribía en Twitter en Ventilación Mecánica (@ventilacionmeca) este tweet “la hiperoxia tras intubación e inicio de ventilación mecánica en Urgencias se asocia con un incremento de la mortalidad. Consideran hiperoxia alcanzan una PaO2 superior a 120 mm de Hg”. Compartía el artículo completo: Emergency department hyperoxia is associated with increased mortality in mechanically ventilated patients: a cohort study. David Page y cols. Critical Care (2018) 22:9 DOI 10.1186/s13054-017-1926-4. Parece que los radicales libres andan por medio. Y hay muchos más artículos que avalan este tema: http://anestesiar.org/2017/oxigenoterapia-paciente-critico-lo-bueno-grandes-cantidades-tambien-puede-nocivo/

Queda claro que debemos adaptarnos a las necesidades de O2 del paciente. Aquí es importante consensuar al comienzo del turno el objetivo de SatO2 para el paciente entre enfermería y medicina.

  • Bajo presión trabajarás. Y así es. Al fin y al cabo el pulmón es como un globo con una determinada elasticidad. Si metemos una cantidad determinada de aire en un globo más o menos elástico, esto generará unas presiones. Y estas son las que debemos controlar: presión pico, meseta… y  PEEP . Muy importante esta última, sobre todo cuando es alta, ya que de perderla, el alveolo tenderá a colapsarse. Tenemos que evitar las desconexiones del respirador, plantearnos cómo aspiraremos las secreciones o, si utilizar sistemas de aspiración cerrados. Porque, en resumen, muy resumido, el pulmón bajo ventilación mecánica es un globo y en espontánea un fuelle.
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Autor imagen: Enrique García

Estos son las 10 ideas claves que creo que la enfermera que trabaje con estos pacientes debe tener siempre en mente. Por supuesto siempre tenemos que seguir trabajando e investigando para ampliarlas o profundizar en ellas.


Cosas que nunca te dije

 

Cuando mi padre estaba en el hospital, durante la fase final de su enfermedad, el tiempo parecía haber detenido su curso por completo. Los cambios de luz, de estaciones, los retrasos del tren y la nevera vacía carecían de importancia. De repente, lo que era prioritario se había convertido en algo claro y todo lo demás eran trivialidades en las que no podíamos gastar ni un segundo.

Recuerdo que una tarde, a la vuelta de mis clases en la universidad, relevé a mi madre en esa silla a pocos centímetros de la cama de hospital. Era uno de los escasos momentos en los que ella dejaba a mi padre para poder asearse y comer algo atropelladamente para luego regresar y enfrentarse a otra noche de dolor juntos.

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Al llegar a la habitación, mi padre vio como dejaba mi inseparable reproductor de música en la mochila y me preguntó si podíamos escuchar algo. Él amaba profundamente la música, algo que me ha legado como uno de los regalos más preciados. Ahora pienso, después de tantos años, que en esos momentos mi padre necesitaba más que nunca algo de belleza para hacer su vida más soportable. Sintonizamos la radio y un auricular llegó a la oreja izquierda de mi padre y otra a la mía. Los primeros acordes del cuarteto “La muerte y la doncella” de Schubert sonaron y esa pasión desgarradora por la vida amada que terminaba nos inundó a ambos[1]. Schubert la escribió cuando acababa de conocer que padecía sífilis, se estaba muriendo y se encontraba totalmente arruinado. Mi padre cerró los ojos y se sumergió en la música junto a mí, unidos por un fino cable que transportaba milagrosamente palabras que para mí eran indecibles. En esos treinta y cinco minutos de violines, cello y viola danzando con la muerte, la vida me pareció más valiosa que nunca.  De una forma transparente, fui consciente de que ese instante era irrepetible y de la insoportable realidad de que fuera así.

El neurólogo y escritor Oliver Sacks nos ofreció un regalo inmenso en los últimos meses de su vida. sacks_scourfieldEn Febrero del 2015 publicó en The New York Times un artículo llamado “De mi propia vida” en el que contaba que padecía un cáncer terminal[2]. A éste le sucedieron varios más, el último publicado apenas dos semanas antes de su muerte. Leerlos es una experiencia transformadora. Con su naturalidad literaria habitual, que se hace grave por las circunstancias en las que Sacks se encontraba, observaba con curiosidad científica y detalles de la vida cotidiana la transformación que vivía. Se trataba de un hombre que no tenía ya tiempo para aquello que no fuera esencial. Decía:

“De pronto me siento centrado y clarividente. No tengo tiempo para nada que sea superfluo. Debo dar prioridad a mi trabajo, a mis amigos y a mí mismo” (Sacks, 2015).

Sacks hablaba de una percepción más distanciada de la realidad, algo muy distinto a la indiferencia. Lo describe como una sensación de desapego por un futuro que ya no le pertenecerá. Declaraba con honestidad sentir miedo, pero sobre todo, gratitud por una vida en la que había amado y a su vez, sido amado. Me es imposible pensar que alguien con este balance final de su existencia, no contase con una perspectiva más clara y directa para enfrentarse al momento cercano de la muerte y priorizar aquellas cosas que considerase importantes para sí.

Si reflexionamos detenidamente sobre ello y a riesgo de asustarles, sería importante plantearse: Si uno supiera que va a morir hoy ¿nos arrepentiríamos de algo? En el año 2009, Bronnie Ware, una enfermera australiana dedicada a la atención de cuidados paliativos se dedicó a investigar sobre ello. Fruto de la relación estrecha y conversaciones con personas enfermas con las que compartía las últimas doce semanas de su vida,  publicó un artículo de gran impacto en su blog.

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En el mismo, compiló un listado de cinco aspectos vitales que estas personas coincidían en haber cambiado en su vida de haber podido volver a su pasado, llamado “Top 5 Regrets of the Dying”[3]:

  1. Ojalá hubiera tenido el valor de vivir una vida fiel a mí mismo y no la vida que otros esperaban de mí: Cuando alguien se da cuenta de que su final está próximo, se hace consciente de cuáles de sus sueños fueron hechos realidad y cuáles quedaron en el camino. ¿Cuáles fueron las decisiones que se tomaron o no tomaron para que esos sueños se construyeran o fueran abandonados?
  2. Ojalá no hubiera trabajado tan duro: La dedicación excesiva al trabajo había restado tiempo a la convivencia con sus hijos, parejas y amigos. Quizás viviendo de una forma más sencilla, podrían haber surgido otras oportunidades en las que se hubiera incrementado el espacio personal.
  3. Ojalá hubiera tenido el valor de expresar mis sentimientos: Muchas personas referían haber reprimido sus sentimientos para evitar enfrentamientos con los demás. La comunicación honesta con los otros facilitaría la construcción de unas relaciones más sanas, incluso habría que considerar librarse de aquellas que sean nocivas para uno mismo.
  4. Ojalá me hubiera mantenido el contacto con mis amigos: Este es uno de los mayores arrepentimientos, no haber dedicado el tiempo y el esfuerzo necesarios para mantener la amistad. Ware observó que todas las personas a su cuidado echaban de menos a sus amigos cuando estaban muriéndose.
  5. Me hubiese gustado darme el permiso de ser más feliz: Sorprendentemente, se hacían conscientes al final de su vida que la felicidad trataba sobre elecciones. Vivir según patrones y viejas normas había creado en ellos un estado de “confort” o familiaridad que estancaba su estado físico y emocional.

Todos estos pensamientos nos hablan de una vida plena y feliz que no tiene mucho que ver con la búsqueda de riqueza, fama, poder y placer. Más bien invita a retornar a una forma de vida más sencilla, donde lo cotidiano tenga suficiente peso para alcanzar el crecimiento personal. Es cierto que la vida diaria puede volverse rutinaria y gris. Pero si esto sucede, quiere decir que en nosotros se ha apagado la capacidad para apreciar las cosas pequeñas, los detalles sencillos que dan sentido y plenitud y que construyen nuestra propia identidad. [4]

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En todos estos años transcurridos desde la muerte de mi padre, me había sido imposible escuchar de nuevo el cuarteto “La muerte y la doncella”. Sus acordes me transportaban de inmediato a una habitación en la que atardecía en un mundo que quedaría marcado por su ausencia. Muchas han sido las experiencias que hubiera querido compartir con él. Cada minuto de mi existencia.  Pero ninguna superior a poder abrazarle, agarrarle de la mano o poner de nuevo un auricular en su oído para poder empaparnos de la belleza de un violín cantando a la vida. Ojalá ese otro  violín que sonó para nosotros ese día ya lejano haya sido capaz de decírtelo, papá. Aquellas cosas que nunca te dije.

 

Bibliografía

  • Cuéllar, H. , Hacia un nuevo humanismo: filosofía de la vida cotidiana,  Scielo,  En-Claves del pensamiento,  3, nº 5, México, Junio 2009.
  • Sacks, O. , “De mi propia vida.” El País. 21 de Febrero del 2015. https://elpais.com/elpais/2015/02/20/opinion/1424439216_556730.html.
  • Ware, B.  , “Regrets of the dying.”(2009), http://www.bronnieware.com/blog/regrets-of-the-dying.

[1] Para poder percibir lo que intento contarles, les invito a que escuchen la interpretación de la obra: Franz Schubert – String Quartet No.14 in D minor, D.810 (Alban Berg Quartett). https://youtu.be/otdayisyIiM

[2] Sacks, O.  , “De mi propia vida.” El País. 21 de Febrero del 2015. https://elpais.com/elpais/2015/02/20/opinion/1424439216_556730.html

[3] Ware, B.  , “Regrets of the dying. ”(2009), http://www.bronnieware.com/blog/regrets-of-the-dying

[4] Cuéllar, H.  , Hacia un nuevo humanismo: filosofía de la vida cotidiana,  Scielo,  En-Claves del pensamiento,  Vol. 3, nº 5, México, Junio 2009.