Estudio de reingresos con diagnóstico de Trastorno de Personalidad en una Unidad de hospitalización breve (UHB)
AUTORES: Vacas Valera, Noelia; Morejudo Aguado, Enrique; Marín Biedma, Javier; Martín García, Cristina. Unidad de Psiquiatría del Hospital Universitario de Fuenlabrada.
INTRODUCCIÓN
La Unidad de Psiquiatría de Hospitalización breve del Hospital Universitario de Fuenlabrada cuenta con 16 camas para una población total de 219.639 personas. Esta unidad psiquiátrica está principalmente orientada al ingreso breve de aquellos pacientes con una patología aguda que no puede ser manejada de manera ambulatoria.
Realizar tres o más ingresos anuales en una U.H.B. (Unidad de Hospitalización Breve) se conoce como fenómeno de puerta giratoria. Éste fenómeno fue descrito por primera vez en los años 60 en relación con el proceso de desinstitucionalización: se cerraron camas de unidades para crónicos lo que hizo que disminuyera la población ingresada y se potenciara el tratamiento ambulatorio. De este modo se favoreció al paciente evitando su exclusión social e integrando al paciente en la sociedad. El problema surgió con la fragmentación de los servicios, perdiendo la globalidad en el tratamiento y apareciendo el fenómeno de puerta giratoria.
Este fenómeno es frecuente en la mayoría de las U.H.B. y supone un importante porcentaje del total de ingresos estas unidades. Con el fin de controlar este fenómeno es necesario identificar a estos pacientes y determinar qué programas dentro de los recursos que tiene el sistema de salud, pueden ser más útiles para controlarlo.
Los diagnósticos más comunes asociados a este fenómeno son los trastornos psicóticos, los trastornos afectivos y los trastornos de personalidad.[i] El diagnóstico de trastorno de la personalidad se señala como un factor que predice consultas repetidas y hospitalización psiquiátrica.[ii]
Este estudio se centra en los trastornos de personalidad. En estos casos, los reingresos en las unidades de corta estancia están desaconsejados puesto que no arrojan resultados favorables para el tratamiento del paciente, siendo más recomendado su ingreso en unidades de hospitalización específicas o tratamiento ambulatorio intensivo.
Los Trastornos de la Personalidad han ocupado desde el siglo pasado un sitio predominante dentro de la salud mental debido a su carácter crónico, la alta disfuncionalidad psicosocial y la comorbilidad con otros trastornos. Existe un aumento de la población con este diagnóstico que se observa en las consultas de salud mental.[iii]
El Trastorno Límite es el más común y habitual de todos los trastornos de la personalidad. Se estima que afecta a alrededor del 2% de la población general. En el DSM-5[iv] encontramos que la prevalencia podría ser tan elevada como un 5,9%. Podría afectar a un 10% de los sujetos atendidos en consultas ambulatorias y centros de salud mental (C.S.M.) y se estima que en torno al 20% de los pacientes psiquiátricos ingresados podrían tener este diagnóstico.[v] Se diagnostica predominantemente en mujeres, con una relación estimada por sexos de 3:1, en el DSM-5 la proporción aumenta a 4:1.
Según la Asociación Americana de Psiquiatría, la característica esencial del trastorno de la personalidad límite es un patrón de inestabilidad de las relaciones interpersonales, la autoimagen, la afectividad y la impulsividad. Todo ello comienza antes de la edad adulta.
Para poder ser diagnosticado de trastorno límite según el DSM-54 el paciente
- Esfuerzos para evitar el desamparo real o imaginado.
- Patrón de relaciones interpersonales inestables
- Alteración de la identidad: inestabilidad intensa, persistente en la autoimagen y del sentido del yo.
- Amenazas recurrentes de suicidio o conductas autolesivas.
- Inestabilidad afectiva debida a una reactividad notable del estado de ánimo.
- Sensación crónica de vacío.
- Enfado inapropiado e intenso, o dificultad para controlar la ira
- Ideas paranoides transitorias relacionadas con el estrés o síntomas disociativos graves.
Los pacientes con Trastorno Límite son tratados en todos los niveles de la red de Salud Mental. Sin embargo, existe un amplio consenso sobre el hecho de que no se adaptan bien a los recursos existentes debido su propia patología, con resultados frustrantes, estrés de profesionales y alto consumo de recursos. La experiencia de los últimos años ha puesto en evidencia la necesidad de marcos estructurados de atención, con programas específicos para el adecuado tratamiento de estos pacientes.3
En una revisión bibliográfica sobre las tasas de admisión de las personas con trastorno límite de la personalidad (T.L.P.), se encontró que en una U.H.B. psiquiátrica de un hospital general, se observa que sobre un total de 970 pacientes que fueron admitidos en la unidad durante los años 2004 y 2005, sólo 48 presentaban un diagnóstico de T.L.P. y realizaron un total de 78 ingresos. Los autores concluyeron que los pacientes con T.L.P. sufren más hospitalizaciones que las personas con otros diagnósticos psiquiátricos. Encontraron diferencias estadísticamente significativas respecto a los motivos de ingreso: intento de suicidio o amenazas suicidas y carencias del sistema en los dispositivos de hospitalización parcial. Los autores sugirieron que las principales razones de un mayor número de admisiones de pacientes con T.L.P. son las tentativas y amenazas suicidas, y probablemente la carencia de programas de tratamiento psicoterapéuticos específicos dirigidos a estos pacientes.[i]
En las últimas décadas debido a cambios políticos, socioculturales y de tratamiento, se ha favorecido que los pacientes con enfermedad mental tengan una opción diferente a la hospitalización en centros psiquiátricos, es el llamado tratamiento ambulatorio. Las políticas de los países desarrollados potencian esta alternativa frente a la hospitalización o los reingresos mantenidos en el tiempo, ya que es menos estigmatizante para el paciente.[i] El ingreso en la U.H.B. solo estaría aconsejado cuando el tratamiento ambulatorio no es suficiente para estabilizar al paciente y existe una situación crítica. 3
Los principales criterios de ingreso en las unidades de U.H.B. que encontramos en nuestra práctica diaria son: desbordamiento familiar, riesgo de conducta auto y heteroagresiva, indicación judicial y/o miedo a la responsabilidad profesional. Originando en algunos pacientes una serie de comportamientos contraproducentes como refuerzo y aprendizaje del ingreso, amenaza de agresión, coacción familiar o profesional y hospitalismo[ii]. Por ello se recomienda la hospitalización completa en unidades específicas (durante 2 o 3 meses) frente a las unidades de corta estancia cuando el paciente reingresa en múltiples ocasiones, ya que obligan al paciente a mantener un mayor compromiso e interrumpen la dinámica propia del paciente[iii]. Las unidades de hospitalización completa facilitan la intervención familiar y la elaboración de un plan terapéutico a diferencia de las unidades de estancia breve.8
Los abordajes terapéuticos tradicionales son insuficientes, incluso contraproducentes (como los reingresos en una U.H.B. en la mayoría de los casos). En los últimos años han surgido diversos programas especializados, con diferentes metodologías, terapias específicas, unidades especializadas, secuenciación del proceso terapéutico, etc… con el fin de hacer frente a esta demanda, enfocando el tratamiento a una mejora de la calidad de vida del paciente y rehabilitación, para lograr ser más independientes.
En un estudio de un hospital de la Comunidad de Madrid encontramos que el ingreso en unidades de hospitalización breve apenas beneficia al paciente con T.L.P. en la evolución de la patología. Se observa que de una muestra de 31 pacientes, cerca del 40% tuvo problemas para poder recibir el alta y en el 10% de los ingresos el alta supuso enfrentamientos serios con la familia. Además, la mitad de los pacientes no habían experimentado cambios durante el ingreso y se sentían insatisfechos con el mismo.[i]
DESARROLLO
Se realizó un estudio descriptivo, de carácter retrospectivo, de los pacientes ingresados con diagnóstico de trastorno de la personalidad en la U.H.B. del Hospital Universitario de Fuenlabrada entre los años 2009 y 2016. La muestra recoge un total de 154 pacientes que realizaron 530 ingresos.
Hay 9 pacientes que destacan con una media de más de 3 ingresos al año, constituyendo el 39% de los ingresos totales, con una estancia media al año de 43 días, observando que el 80% tiene diagnosticado Trastorno Límite de la Personalidad.
Durante los 8 años en los que se realiza el estudio los pacientes con 3 o más ingresos al año han mantenido esta tendencia, hay autores que afirman que dicha tendencia desaparece en los casos en los que se ha realizado una intervención y un plan terapéutico especializado.
CONCLUSIONES
Es necesario identificar éste fenómeno de puerta giratoria en cuanto se presenta para poder ayudar al paciente lo antes posible, evitando años de reingresos hospitalarios sin un objetivo específico y sin un plan terapéutico individualizado y específico. No sólo se beneficia el paciente mejorando su evolución sino también mejoramos el aprovechamiento de los recursos disponibles (mejorando con ello la disponibilidad de camas en la unidad), ya que las estancias medias anuales de los pacientes con fenómeno de puerta giratoria son muy elevadas en nuestra unidad.
Analizando globalmente los resultados, podemos afirmar que para evitar la tendencia al reingreso de los pacientes diagnosticados de Trastorno Límite de la Personalidad con 3 o más ingresos en un año, se debe realizar una sesión clínica multidisciplinar conjunta con el Centro de Salud Mental (C.S.M.) para elaborar un plan terapéutico individualizado lo antes posible.
La coordinación con el C.S.M. es una pieza clave a la hora de abordar el tratamiento del paciente. Realizar conjuntamente un plan de cuidados individualizado y centrarse en los mismos objetivos va a servir para beneficiar al paciente, ya que mejorará su evolución, y también para aprovechar los recursos disponibles.
Actualmente en la Comunidad de Madrid existe una Guía de Trastorno Límite de la Personalidad3 donde se describe un programa específico para el abordaje terapéutico. En él se incluyen varias actividades, descritas a continuación, encaminadas a la atención del paciente:
- Identificación y diagnóstico de las personas con T.L.P.
- Evaluación clínica y funcional del paciente, su familia y su entorno.
- Elaboración consensuada de un plan de tratamiento individualizado.
- Aplicación de distintas intervenciones basadas en la evidencia y seguimiento periódico.
- Garantizar en todo momento la continuidad asistencial, mediante la coordinación de los diferentes ámbitos de actuación.
Para poder aplicar el programa, el paciente tiene que ser valorado en el C.S.M. (en el programa ambulatorio de adultos) y tener un facultativo asignado en el centro que va a ser el responsable del paciente en todos los recursos de la red (sea cual sea el dispositivo que el paciente esté utilizando en un momento concreto). El facultativo presentará al paciente en una reunión de coordinación del área en la que se realizará un Plan Individualizado de Tratamiento. Los integrantes de la reunión van a ser médicos o enfermeros de los distintos dispositivos y programas que van a participar en el tratamiento de estos pacientes. Los objetivos de la reunión de coordinación de área serán:
- Evaluación, seguimiento y alta del paciente.
- Decidir entre todos los integrantes el nivel de intervención más conveniente para el paciente.
- Evaluación del plan de intervención por si es necesaria la necesidad de traspaso de pacientes de uno a otro equipo de intervención.
Hay varios dispositivos y programas donde el paciente puede ser derivado en nuestra área, los hay generales, en los que atienden a diferentes patologías:
- Dispositivos generales Hospital de Día.
- Continuidad de Cuidados.
- Programa general ambulatorio.
- Estrategias específicas de rehabilitación.
Los dispositivos específicos para trastornos de la personalidad:
- Comunidad Terapéutica Hospitalaria.
- Tratamiento Ambulatorio Intensivo.
- Continuidad de Cuidados: programa específico para T.P. Intervención en crisis y psicoeducación: tanto para pacientes como para familias “Programa de preparación para el cambio”.
La Guía para el Trastorno Límite de Personalidad de la Comunidad de Madrid3 describe a la U.H.B., como un servicio donde el elemento terapéutico más importante es la contención en una situación crítica del paciente. Recomienda evitar la prolongación de los ingresos, para evitar la regresión, imitación y refuerzo de conductas así como la distorsión del tratamiento de los demás pacientes. En la guía también se recomienda establecer un contrato explicando los objetivos del ingreso, con una fecha de alta, y acordando cómo proceder con el seguimiento ambulatorio antes del ingreso. También manifiesta la importancia de mantener un flujo de información continuo sobre el paciente entre todo el equipo, coordinando en todo momento con el centro de salud mental y con el médico responsable que lleve al paciente.
La coordinación entre los distintos dispositivos garantiza la continuidad y coherencia en el tratamiento del paciente. La reunión de coordinación de T.L.P. va a servir para realizar las terapias individualizadas, para que todos los dispositivos tengan un guión operativo para saber las intervenciones necesarias en la atención continuada de cada paciente. Gracias a la coordinación los ingresos en la U.H.B. van a estar controlados y serán utilizados en situaciones críticas en las que el paciente no pueda ser abordado en el C.S.M. Gracias al plan de cuidados, los ingresos en la unidad tendrán unos objetivos específicos, ya que se mantendrán unas pautas comunes y unos límites claros que puedan beneficiar al paciente y la familia. El apoyo del equipo es clave para poder tomar decisiones y evitar la manipulación que se da en algunos casos por parte del paciente para obtener el reingreso. El acuerdo con el paciente y a la familia sobre las expectativas, duración y objetivos del ingreso es imprescindible a la hora de evitar hospitalismo y empeorar la situación del paciente.
Debido al fracaso de las intervenciones tradicionales, ha surgido la necesidad de la confección de programas especializados con personal especializado, todos ellos individualizados[i]. Todos los esfuerzos científicos y clínicos deben ir dirigidos a desarrollar tratamientos eficaces que puedan dar solución a los problemas psíquicos de estas personas, el tratamiento de hospitalización solo debe estar justificado en situaciones puntuales dentro de un plan terapéutico concreto.
Bibliografía
[i]Million T, Grossman S, Millon C, Meagher S, Ramnath R. Trastornos de la personalidad en la vida moderna. 2ª Edición: Masson; 2006.
[i]González A, Avedillo C. Los trastornos de personalidad: una experiencia entre el nihilismo y el masoquismo terapéutico en las unidades de hospitalización psiquiátrica. Átopos 2006 agosto; 5:47-52.
[i]Catalán A, Gonzalez MA, Álvarez de Eulate, Bustamante S, Eguíluz I, Gatón A, Díaz A, Rincón T, Bravo E. Alternativas a la hsopitalización psiquiátrica de corta estancia. Programa de seguimiento intensivo ambulatorio.Investigación Comisionada.Victoria Gasteiz. Departamento de Salud. Gobierno Vasco. 2013. Informe Osteba D-13-04.
[ii]Paumard C, Rubio V, Granada JM. Programas especializados de trastorno de la personalidad. Norte de Salud Mental 2007; 27:65-72.
[iii]Gabbard GO, Coyne L, Allen JG, et al. Evaluation of intensive inpatient treatment of patients with severe personality disorders. Psychiatric Serv 2005; 51: 893-898.
[i]Peritogiannis V, Stefanou E, Damigos D, Mavreas V. Admission rates of patients with borderline personality disorder in a psychiatric unit in a General Hospital. Int J Psychiatry Clin Pract. 2008; 12(1):78-80.
[i]Ortega O, Campos R. ¿Existe todavía la puerta giratoria en Psiquiatría? Estudio de reingresos en una unidad de Corta Estancia. Universidad de Zaragoza, Facultad de Medicina; 2012.
[ii]Saarento O, Hakko H, Joukamaa M. Repeated use of psychiatric emergency out-patient services among new patients: a 3-year follow-up study. Acta Psychiatr Scand 1998; 98:276-282.
[iii]Varios autores de Salud Madrid. Guía del trastorno límite de la personalidad. Guía para el profesional. Edit: IMC, 2010.
[iv]Asociación Americana de Psiquiatría, Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5), 5ª Ed.Arlington, VA, Asociación Americana de Psiquiatría, 2014.
[v]Varios autores de Salud Madrid. Recorriendo los límites. Guía práctica para familiares y pacientes con trastorno límite de la personalidad. Consejería de Sanidad y Consumo, 2005.