Los 10 Mandamientos del cuidado enfermero al paciente con ventilación mecánica.

En la UCI hay un momento “bíblico” que todo aquel personal de nueva incorporación vive cuando se incorpora por primera vez al trabajo de una Unidad de Cuidados Intensivos: enfrentarse a un paciente intubado y conectado a eso, que unos llaman respirador y otros ventilador. Y esto ocurre en todas las categorías profesionales que de una forma u otra trabajan con ese paciente.

Ese acercarse lentamente, con miedo, respeto, casi reverencialmente. Esos sustos cuando comienza a pitar alguna alarma del respirador.  En ese momento surgen preguntas como ¿qué pasa, si no he tocado nada?, ¿qué he roto?, o comentarios del tipo ¡Dios, Dios, Dios!

Todos los que trabajamos con pacientes intubados y conectados a ventilación mecánica, hemos pasado por esos momentos (por supuesto, la UCI no es el único servicio del hospital donde encontramos un paciente conectado a un respirador).  Y sí, podemos considerar ese momento como “bíblico”.  Cual Moisés buscando la verdad, comenzamos a ascender nuestro particular monte Sinaí para encontrar el conocimiento, la verdad sobre la ventilación mecánica y el paciente sometido a ella. Y del mismo modo que Moisés bajó con las tablas de los 10 mandamientos, el tiempo, la experiencia y el estudio nos proporcionan las tablas de los 10 mandamientos del cuidado enfermero al paciente con ventilación mecánica.

Estos son:

1. Mantendrás una correcta higiene oral.
2. Prestarás atención a las secreciones.
3. Valorarás la situación del paciente constantemente.
4. Al paciente a 45º colocarás (o mínimo a 30º).
5. En cuanto se pueda, aspiración subglótica colocarás.
6. Iniciarás la movilización precoz.
7. No dejaras de prestar atención al respirador y sus alarmas.
8. No sobresedarás.
9. No buscarás la hiperoxemia.
10. Bajo presión trabajarás.

Voy a explicar estos mandamientos uno a uno:

• Mantendrás una correcta higiene oral. De las primeras cosas que aprendemos. Esta medida está demostrada como imprescindible para la prevención de la NAV (neumonía asociada a la ventilación). También incluye aplicar la descontaminación digestiva. Esta medida es sencilla y muy útil… pero ¡cuidado!, que será sencilla, pero no olvidemos que tenemos que soltar la sujeción del TOT o lidiar con pacientes con coagulopatía severa (atención a la mucosa oral).

• Prestarás atención a las secreciones. ¿Cuándo, cuánto y cómo tengo que aspirar? ¿Cómo son las secreciones?, ¿qué calibre de sonda uso?, ¿preoxigeno y cuánto?, etc. Podemos usar sistemas de humidificación activa. Por supuesto, no olvidar que con el trabajo de enfermería en este campo, podemos evitar muchas reintubaciones.

• Valorarás la situación del paciente constantemente. ¿Cómo es su mecánica respiratoria?, ¿cuál es su nivel de sedación?, ¿qué parámetros del respirador o modalidad han cambiado? Si el paciente está consciente, pasa a ser vital el apoyo psicológico, explicarle todo, mostrar seguridad en lo que hacemos. También a la familia.

• Al paciente a 45º colocarás (o mínimo a 30º). Otra medida incluida en la NAV. También influye esta posición en la ventilación del paciente. Como ejemplo, esta posición hace que los órganos abdominales no presionen el diafragma, por lo que este se mueve más libremente. Si el paciente está “escurrido” o por debajo de estos grados, aumenta el riesgo de broncoaspiración, se comprime el diafragma y la tráquea, etc. En un paciente obeso y encamado, elevar los brazos con almohadas libera algo la presión a la caja torácica, lo que mejora levemente la situación respiratoria.

• En cuanto se pueda, aspiración subglótica se colocará. Otra medida de prevención de la NAV. Y digo en cuanto se pueda, que cambiar el TOT no se hace ya. Por cierto que hace tiempo encontramos este artículo: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4242093/

Este artículo trata sobre cómo mejorar la comunicación con el paciente con ventilación mecánica y traqueostomía, haciendo pasar un flujo bajo de O2 por la aspiración subglótica, de forma que ese aire hace vibrar las cuerdas vocales y puedan hablar algo. Nosotros lo hemos probado en alguna ocasión con relativo éxito, pero no hemos encontrado más bibliografía al respecto como para incorporarlo a nuestro trabajo diario. Si en algún hospital lo hacéis o tenéis más documentación, agradecería vuestra ayuda. Intentamos comunicar con los autores ,pero sin éxito.

• Iniciarás la movilización precoz. Sus beneficios son indiscutibles. No hace falta hablar de las complicaciones metabólicas o musculares que conllevan la inmovilización prolongada del paciente. Estas medidas van desde los cambios posturales precoces (sí, ¿por qué no comenzar con los cambios posturales en el turno del ingreso siempre que la situación lo permita?), hasta levantar al sillón en cuanto se pueda. También se añaden las movilizaciones pasivas de miembros, fisioterapia, etc. Sobre este tema es interesante el comentario al artículo publicado en Enfermería Intensiva titulado: “En enfermos ingresados en cuidados intensivos, ¿es efectiva la rehabilitación y la movilización activa en la mortalidad y capacidad funcional?”. http://www.elsevier.es/es-revista-enfermeria-intensiva-142-articulo-en-enfermos-ingresados-cuidados-intensivos-S1130239917300585

• No dejarás de prestar atención al respirador y sus alarmas. Tenemos que conocer bien cómo trabaja y en qué consiste cada modalidad. No es lo mismo cuidar a un paciente con una modalidad u otra, ni nuestros cuidados ni nuestros puntos de atención son los mismos. Tampoco las soluciones a los problemas que puedan presentarse. Tampoco olvidemos las alarmas: las presiones, el Vt (volumen tidal) según la modalidad o el volumen minuto como objetivo real de la ventilación mecánica. Ese descenso del Vt ¿es por acúmulo de secreciones, por atelectasia o desadaptación?.

• No sobresedarás (ni infrasedarás). Con un paciente sedado, una de las preguntas que más veces deberíamos hacernos es: ¿El paciente necesita más sedación, es dolor o simplemente incomodidad? Según la respuesta, la solución pasa por sedación extra, analgesia o cambiarle de postura. Tenemos que evitar la sobresedación. Pero también la infrasedación. Los efectos de la sobresedación pasan por delirio, dependencia farmacológica, aumento del tiempo de ventilación, etc. Los de la infrasedación incluyen estrés, ansiedad, agitación, hipertensión, extubaciones accidentales, etc.

Para evitar estos problemas tenemos que conocer bien la medicación que usamos, consensuar entre el personal de la unidad el nivel de sedación deseado y monitorizar el grado de sedación del paciente. Para esto último tenemos múltiples utensilios, desde escalas (RASS, EVA, CAMPBELL, etc) hasta la tecnología (BIS, TOF…).

Se ha estado hablando de si es bueno o no que enfermería maneje la sedación del paciente según los objetivos de sedación acordados con el intensivista. Esto se aprovecharía de que la enfermera está evaluando al paciente 24 horas al día. Pero este es un debate obsoleto por la ley de rancio abolengo del medicamento. Por lo que a otra cosa.

• No buscarás la hiperoxemia. Cuando te enfrentas a un paciente conectado a un respirador y vigilas la SatO2, te preguntas ¿cuál es el valor bueno?, respuesta: sin duda el mejor, es decir 100%. Pero los estudios desmienten este dato. La frase “más vale que sobre que no que falte” aquí no es aplicable. Recientemente, el Dr. Federico Gordo escribía en Twitter en Ventilación Mecánica (@ventilacionmeca) este tweet “la hiperoxia tras intubación e inicio de ventilación mecánica en Urgencias se asocia con un incremento de la mortalidad. Consideran hiperoxia alcanzan una PaO2 superior a 120 mm de Hg”. Compartía el artículo completo: Emergency department hyperoxia is associated with increased mortality in mechanically ventilated patients: a cohort study. David Page y cols. Critical Care (2018) 22:9 DOI 10.1186/s13054-017-1926-4. Parece que los radicales libres andan por medio. Y hay muchos más artículos que avalan este tema: http://anestesiar.org/2017/oxigenoterapia-paciente-critico-lo-bueno-grandes-cantidades-tambien-puede-nocivo/

Queda claro que debemos adaptarnos a las necesidades de O2 del paciente. Aquí es importante consensuar al comienzo del turno el objetivo de SatO2 para el paciente entre enfermería y medicina.

• Bajo presión trabajarás. Y así es. Al fin y al cabo el pulmón es como un globo con una determinada elasticidad. Si metemos una cantidad determinada de aire en un globo más o menos elástico, esto generará unas presiones. Y estas son las que debemos controlar: presión pico, meseta… y  PEEP . Muy importante esta última, sobre todo cuando es alta, ya que de perderla, el alveolo tenderá a colapsarse. Tenemos que evitar las desconexiones del respirador, plantearnos cómo aspiraremos las secreciones o, si utilizar sistemas de aspiración cerrados. Porque, en resumen, muy resumido, el pulmón bajo ventilación mecánica es un globo y en espontánea un fuelle.

Autor imagen: Enrique García

Estos son las 10 ideas claves que creo que la enfermera que trabaje con estos pacientes debe tener siempre en mente. Por supuesto siempre tenemos que seguir trabajando e investigando para ampliarlas o profundizar en ellas.

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