Concepto y clasificación de las quemaduras

Entre los diversos tipos de agresión que puede recibir el organismo humano, sin duda alguna el trauma térmico es el que se asocia con alteraciones más graves y profundas en la función de múltiples órganos y sistemas. La mejoría en la supervivencia en los enfermos con quemaduras muy extensas, han hecho plantearse preguntas éticas en relación a la calidad de vida tras  la recuperación de la quemadura. Este tipo de pacientes pueden quemar gravemente mutilados, tanto a nivel funcional como estético, con una serie de secuelas físicas y psicológicas difíciles de superar.

La mejoría en la atención al paciente quemado se debe a diversos factores:

1. Mejor compresión de la fisiopatología del shock por quemadura.
2. Mejor soporte nutricional
3. Mejor control de la infección
4. Uso precoz del tratamiento quirúrgico, de forma secuencial.

La quemadura es una lesión tisular que puede estar causada por diferentes tipos de agresiones: energía térmica, energía eléctrica, sustancias químicas o la radiación. La severidad de la quemadura depende de su extensión, su profundidad, la presencia de otras lesiones y otros factores, como la edad y la existencia de comorbilidades. Pero en general podemos decir, que la gravedad de la lesión dependerá del grado de temperatura a la que el organismo quede expuesto y al tiempo de exposición o contacto, entre otros.

1. CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS

Las quemaduras pueden clasificarse en función de dos factores: el grado de profundidad de la afectación y su etiología. Es primordial realizar una correcta valoración de la quemadura para clasificarla correctamente y de esta forma, establecer el orden de prioridad en nuestra actuación. En este caso, la gravedad del paciente quemado se determina por:

• Su extensión, es decir, la superficie corporal total quemada (SCTQ)
• Zona y estructuras anatómicas afectadas
• Edad
• Estado de salud previo a la quemadura

1.1 Clasificación según la profundidad. Grados de Quemadura

Cuando se establece el grado de una quemadura, se establece el nivel de profundidad  de los diferentes estratos de la piel y demás tejidos subcutáneos que han quedado afectados. Pero es preciso aclarar que el grado de una quemadura por sí sólo no es sinónimo de gravedad. En cambio, el grado de profundidad junto con la extensión de la quemadura, si pueden constituir criterios de valoración imprescindibles para determinar la gravedad de un paciente. Por ejemplo, podemos encontrar un caso donde las quemaduras son de 2º grado (dérmicas), pero muy extensas, lo que valoraríamos como un paciente en situación más grave que otro con quemaduras  de 3 er grado (subdérmicas), pero de menor extensión.

Anatomía de la piel

Extraído de: https://es.wikipedia.org/wiki/Piel_de_los_mam%C3%ADferos

• Quemadura epidérmica o de primer grado:

Esquema que representa las capas que estructuran la piel. En caso de la quemadura de primer grado o epidérmica, la afectación es únicamente epidérmica.

(Foto extraída en: http://www.slideshare.net/underwear69/quemaduras-14781057)

1. Afectación: La lesión afecta parcialmente a la epidermis, sin llegar a dañar las células del estrato basal
2. Signos: El más notable es el eritema. A la exploración táctil hallaremos la piel caliente y seca, sin presencia de flictenas. Puede darse un ligero edema según la zona afectada (especialmente párpados, genitales externos, tobillos…)
3. Síntomas: Aparecerá escozor, picor o quemazón (dolor urente). Se experimentará tirantez en la zona de piel afectada. Si la extensión de la quemadura es muy amplia pueden aparecer episodios de escalofrío y pilo erección.
4. Dolor: Sí, de un nivel de leve a moderado, aunque en función de la etiología, de la zona afectada y el umbral del dolor que tenga el paciente puede llegar a convertirse en extenso.
5. Evolución: Lleva al oscurecimiento de la piel, la descamación y la renovación de los estratos epidérmicos afectados a los 3 o 5 días, durante los cuales, los síntomas desaparecen progresivamente
6. En principio no dejan ninguna, a no ser que se produzca alguna complicación

Ejemplo de quemadura de primer grado

(Extraído en: http://www.slideshare.net/underwear69/quemaduras-14781057)

• Quemadura dérmica superficial o de segundo grado superficial

1. Afectación: La lesión afecta a todos los estratos epidérmicos, llegando hasta la dermis papilar, No llega a dañar la dermis reticular ni la base d elos folículos pilosebáceos ni las glándulas sudoríparas.
2. Signos: El más característico es la aparición de flictenas o ampollas, aunque no es un signo patognomónico. Por debajo de la flictena aparece una superficie rosada (señal de la buena permeabilidad de la red capilar superficial), lisa, brillante y muy exudativa. Para realizar un correcto diagnóstico es preciso desbridar la flictena y retirar su piel por completo.
3. Síntomas: A la exploración táctil el paciente presentará hipersensibilidad y dolor, ya que las terminaciones nerviosas están conservadas aunque irritadas.
4. Dolor: Es una lesión muy dolorosa, sobre todo durante manipulaciones. Las terminaciones sensitivas no están destruidas, razón por la que al contactar con cualquier objeto o si se dejan expuestas, el aire incluso puede resultar un estímulo doloroso.
5. Evolución: La epitelización tiene lugar rápidamente, tardando entre 7 y 14 días, salvo que aparezcan complicaciones. La epitelización tiene lugar a partir de islotes epidérmicos viables (crestas epidérmicas), de las células basales que revisten los anexos cutáneos (el segmento más profundo no afectado) y de las de los bordes de la herida. Precisan únicamente tratamiento tópico, no quirúrgico.
6. Secuelas: En la mayoría de los casos, pueden quedar ligeras secuelas en forma de discromías, que tienden a desaparecer con el tiempo

Ejemplo de quemadura de segundo grado superficial

• Quemadura dérmica profunda o de segundo grado profundo
  1. Afectación: La lesión afecta todos los estratos epidérmicos y del tejido dérmico hasta la dermis reticular. La dermis papilar con todas las crestas epidérmicas resulta destruida. Sólo quedan algunas células epidérmicas viables en el revestimiento de los segmentos más profundos de las glándulas sudoríparas y de los folículos polisebáceos. Las terminaciones sensitivas superficiales están destruidas
  2. Signos: Puede presentar flictenas o zonas de dermis desnuda por pérdida o retracción de la capa epidérmica lesionada. En ocasiones, se muestran con la epidermis intacta, adherida a la dermis, pero de color más oscuro, tensa y seca. La epidermis se desprende con facilidad y una vez retirada la superficie se muestra de color pálido (por colapso o coagulación de los capilares que forman el plexo vascular superficial) es lisa, brillante y exudativa. La retracción de la capa de dermis quemada, junto con el edema subyacente, puede llegar a efectuar compresión sobre los vasos sanguíneos y provocar isquemia distal.
  3. Síntomas: Generalmente son dolorosas, pero menos molestas a la manipulación que las dérmicas superficiales. Esto es debido a la destrucción de gran parte de las terminaciones nerviosas sensitivas (fenómeno de hipoestesia)
  4. Evolución: Se puede lograr una epitelización lenta a través de las escasas células epidérmicas restantes que se encuentran en la raíz de glándulas y folículos pilo sebáceos, así como a partir de la periferia de la lesión; usando un tratamiento tópico. El tiempo que se precisa para epitelizar es como mínimo de 15 a 20 días hasta tres meses si la quemadura es muy extensa. Puede valorarse la posibilidad de utilizar tratamiento quirúrgico.
  5. Secuelas: Una vez que las quemaduras cicatrizan por segunda intención, pueden presentarse secuelas funcionales y estéticas de importancia: discromías permanentes, retracciones, cicatrices hipertróficas). Para reducir estas complicaciones, se puede acudir al abordaje quirúrgico por el que se procede al desbridamiento del tejido necrosado para realizar un injerto de piel. El uso de injertos puede disminuir el tiempo de cura de la herida, llegando a alcanzar mejoría estética y funcional.

Ejemplo de quemadura de 2º grado profunda

(Fotografía extraída de: http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=64710)

• Quemadura subdérmica o de tercer grado
  1. Afectación: Se produce una afectación completa de todo el espesor de la piel, pudiendo alcanzar incluso el tejido subdérmico y estructuras subyacentes: músculo, fascia, tendón, vasos, nervios o hueso. Todos los anejos cutáneos quedan afectados (folículos, glándulas, etc.). En la zona quemada no quedará ninguna célula epidérmica sana. Las terminaciones nerviosas quedan destruidas. Algunos autores también clasifican la quemadura en 4º grado si la lesión llega a afectar la aponeurosis muscular, 5º grado si la lesión llega a músculos y tendones y 6º grado cuando la lesión alcanza estructuras ósea. Esta clasificación actualmente ha dejado de utilizarse al no valorar con precisión la gravedad de la quemadura. Cuando ésta afecta más allá del tejido dérmico, se hace necesario detallar los órganos afectados.
  2. Signos: El signo propio de este grado es la escara, producida por la momificación del tejido quemado. Al tacto es seco, acartonado, con un color variable que puede ser desde el blanco nacarado hasta el negro.
  3. Síntomas: No presenta sensibilidad a la exploración táctil, ya que se ha producido la destrucción de las terminaciones sensitivas (anestesia). Sin embargo, puede aparecer dolor por irritación en tejidos anexos y por la compresión que ejercen en los planos subyacentes.
  4. Evolución: Es muy lenta, ya que precisa de desbridamiento autolítico, granulación desde planos profundos y posterior epitelización ( lo que implica la migración de células epiteliales desde la periferia hacia el centro de la herida. El cierre por segunda intención es una posibilidad pausible sólo en casos de quemaduras poco extensas. En cambio, las quemaduras de tercer grado extensas, requieren tratamiento quirúrgico (desbridamiento del tejido necrosado y cobertura con autoinjerto de piel.
  5. Secuelas: En este caso, son considerables: discromías, queloides, cicatrices hipertróficas, amputaciones, sinequias, retracciones y por supuesto, secuelas psicológicas.

Ejemplo de quemadura de tercer grado o subdérmica

(Foto extraída en: http://www.taringa.net/comunidades/tkaffee/692310/Quemaduras-grados-y-como-actuar-ante-ellas.html)

2. TIPOS DE QUEMADURA SEGÚN LA ETIOLOGÍA

El resultado de la quemadura sea cual sea su mecanismo de producción, dará lugar a la lesión o muerte celular en mayor o menor extensión. Pero indudablemente, se hace imprescindible considerar la etiología de la lesión debido a sus características diferenciales. Estos rasgos pueden llevar a cambiar la actuación inicial y cambiar el orden de prioridades.

A- Quemaduras térmicas: Son lesiones producidas por la acción del calor. Por esta razón son las únicas que semánticamente pueden denominarse quemaduras. Tipos:

1. Escaldaduras: Producidas por la acción de líquidos o gases calientes. Suelen ser limpias y de una extensión y profundidad variable en función de la temperatura, cantidad del líquido y tiempo de contacto. Cuando ese líquido es agua no suele conllevar complicaciones. Es la más habitual en niños.

Ejemplo de quemadura por escaldadura

(Foto extraída en: http://www.dermis.net/dermisroot/es/43067/image.htm)

2. Por llama: Son lesiones producidas por la acción directa de las llamas sobre los tejidos. Suelen ser quemaduras más sucias que las escaldaduras. Pueden estar enmascaradas por restos de humo y hollín, restos de tierra, ropa quemada, etc. Cuando ocurren en espacios cerrados es preciso asociarlo a inhalaciones de humo y complicaciones respiratorias.

3.Por contacto: Directo sobre una superficie candente: plancha, horno, motores de coches, etc. Aparecen bien delimitadas, son profundas y no extensas.

B- Quemaduras eléctricas: Son lesiones producidas por la acción directa de la corriente eléctrica sobre las células o bien por el calor que genera el paso de la corriente a su paso por el organismo. La resistencia que ofrece el tejido es inversamente proporcional a la cantidad de agua que contiene, de tal forma que los huesos son la estructura que más se caliente que genera mayor temperatura en sus anexos, produciendo de esta forma lesiones internas de gran consideración. La destrucción de los tejidos dependerá del voltaje y del tiempo de contacto. Las producidas por bajo voltaje (menores a 1000V) presentan poca destrucción de tejido y siempre se limitan a las zonas de contacto, pero conllevan un elevado riesgo de lesión o parada cardiaca. Las lesiones por alto voltaje, mayores de 1000V se caracterizan por presentar gran destrucción de tejido en los puntos de contacto y en las estructuras internas cercanas al recorrido de huesos largos. También pueden llegar a lesionar el músculo cardiaco. La lesión visible no siempre es representativa de la verdadera destrucción interna. Las lesiones no visibles son de muy difícil valoración. Este tipo de quemaduras pueden provocar arritmias, PCR, fracturas y síndrome compartimental.

Ejemplo de quemadura eléctrica donde puede verse el recorrido del voltaje

(Fotografía extraída en: http://basicswatmedic.blogspot.com.es/2014/03/quemaduras-especificas.html)

C- Quemaduras químicas: Son lesiones producidas por sustancias ácidas o básicas, cuando entran en contacto con los tejidos del organismo. La capacidad de destrucción dependen de si la solución causante es ácida o básica, concentración y tiempo de exposición. Los ácidos concentrados producen una lesión coagulativa, de aparición inmediata. Dejan una lesión de aspecto curtido y no exudativa. En el caso de las substancias básicas producen una lesión de aspecto más exudativo, con gran  reacción inflamatoria a su alrededor, de aparición lenta y progresiva pero con igual o mayor capacidad de destrucción que los ácidos. Hasta la total retirada, dilución o neutralización del agente agresor, éste seguirá actuando sobre los tejidos.

Ejemplo de quemadura química en un brazo por amoniaco

(Foto extraída en: http://elreydelpop.over-blog.net/article-quemadura-por-agentes-quimicos-116963928.html)

D-Quemaduras radioactivas: Lesiones producidas por efecto de radiación ionizante. Después de haber recibido la radiación, las lesiones cutáneas suelen tardar de 24 a 48h en aparecer. Si la dosis recibida es muy elevada, pueden presentar sintomatología sistmémica: náuseas, vómitos, hemorragias, diarreas, o incluso la muerte.

E-Quemaduras solares: La causa es una exposición excesiva a la radiación solar, sin protección adecuada. En este grupo encontraremos quemaduras por rayos UVA. No suelen ser de gravedad y se tipifican como quemaduras de primer grado, no incluyendo trastornos hemodinámicos. Pueden llegar por otra parte a afectar dermis, formándose flictenas y lesiones profundas. Los síntomas aparecen unas horas o días después de la exposición, Son quemaduras que pueden llegar a ser intensos.

F-Congelaciones: Lesiones producidas por frío intenso (por temperaturas bajo cero). El frío provoca la cristalización de los líquidos orgánicos, cambios en la concentración de solutos y muerte celular. El frío también provoca un aumento de permeabilidad capilar al liberarse sustancias vasoactivas. Las lesiones aparecen en las partes acras (dedos, pabellón auricular, nariz, etc.). Pueden pasar desapercibidas hasta después de la descongelación. Inicialmente aparece palidez y cianosis en las partes distales afectadas. Una vez calentada la zona lesionada aparecen flictenas con contenido rojizo oscuro.[1] Las lesiones van progresando en días sucesivos hasta que aparecen lesiones de tejido necrosado. Se asocia también a trastornos sistémicos por hipotermia. Como secuelas encontraremos: dolor, frialdad, sudoración excesiva, entumecimiento y artralgias.

Ejemplo de quemadura por congelación de 2º grado superficial

(Foto extraída en: http://pqax.wikispaces.com/Tema+15.-+Lesiones+por+calor,+fr%C3%ADo,+electricidad+y+c%C3%A1usticos.+Trasplantes+cut%C3%A1neos.

G-Otros tipos: Existen además otra serie de lesiones cutáneas que se deben a otras causas patológicas, aunque requieran el mismo tipo de tratamiento tópico y/o quirúrgico. Tal es el caso del síndrome de Steven Johnson o el Síndrome de Lyell

3. BIBLIOGRAFÍA

• Alharbi, Z., Piatkowsli, A., Dembinski, R., Reckort, S., Grieb, G., Kauczok, J., Pallua, N. Treatment of burns in the first 24 hours: simple and practival guide by answering 10 questions in a step-by-step form, World Journal of Emergency surgery 2012, 7:13
• Arévalo, J.M, Lorente, J.A., Avances en el tratamiento del paciente quemado crítico, Clin (Barc) 1999; 113: 746-753.
• Galeiras Vázquez, R., García Barreiro, J., López Suso, M.E., (2011). Aistencia inmediata al paciente quemado crítico, Complejo Hospitalario Universitario A Coruña
• Kasten, K.R., Makley, A.T., Kagan, R.J. (2011), Updated on the Critical Care Mangement of Severe Burns, Journal of Intensive Care Medicine 26 (4) 223-236.
• Metaxa, V., Lavrentieva, A. (2015). End-of-life decisions in Burn Intensive Care Units-An international Survey, Burns 41 (2015) 53-57
• Pham, T.N., Cancio, L.C., Gibran, N.S., (2008), American Burn Association Practice Guidelines Burn Shock Resuscitation, Journal of Burn Care and Research, Volume 29, Number 1.
• Tenenhaus, M, Rennekampff, H.O, Local treatment of burns: Topical antimicrobial agents and dressings, Up ToDateCo-Brand, Literature current through: Jan 2015, This topic last updated: Jul 14, 2014.

[1] El calentamiento se realizará sumergiendo la zona afectada en agua a 10ºC que se calentará lentamente hasta alcanzar los 40ºC. En caso de hipotermia severa, el calentamiento debe efectuarse desde el núcleo del cuerpo y nunca con calor extenso.

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