Delirio mal controlado como factor retardante en la desconoxión a la ventilación mecánica (Weaning)
Por @mrubio_p7
El delirio o síndrome confusional agudo (SCA) es un trastorno neuropsiquiátrico de origen orgánico, caracterizado por la alteración del nivel de consciencia y de las funciones cognitivas (1), que habitualmente encontramos, entre otros, en los pacientes críticos. Se trata de un síndrome de etiología multifactorial, que rara vez es desencadenado por un factor específico. La combinación de las propias características de la persona (edad, alteraciones cognitivas previas, adicciones a tóxicos, empleo habitual de psicofármacos…), de la situación clínica (sepsis, hipoxia, alteraciones hidroelectrolíticas, dolor mal controlado…) y de su entorno (inmovilizaciones terapéuticas, inmovilidad prolongada, alteraciones del ciclo sueño-vigilia…) suelen ser la resultante en la instauración del delirio.
El diagnóstico es realizado mediante entrevista directa entre paciente y psiquiatra, método que puede consumir unos 30 minutos. Es habitual además, que se precise recabar información a través del entorno del paciente, siendo necesario ampliar la entrevista a familiares y/o cuidadores. Este acto clínico aplicado a la práctica diaria de determinadas unidades, como son las unidades de cuidados intensivos (UCIs), resulta complicado y poco práctico; por ello se han desarrollado determinadas herramientas que agilizan de forma fiable y sencilla su diagnóstico. Algunas de estas herramientas son elCAM-ICU (Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit) y el IC-DSC (Intensive Care Delirium Screening Checklist), las cuales han sido recomendadas en las guías de práctica clínica de la SEMICYUC1(Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias).
El delirio puede clasificarse en formas hiperactivas, hipoactivas o mixtas (2,3) (su forma hipoactiva es la que más frecuentemente pasa inadvertida , y por lo tanto es la más infra-diagnosticada), aunque habitualmente suele presentarse en un curso fluctuante. El tratamiento principal se centra en corregir los desencadenantes del delirio, además del empleo de medidas farmacológicas para el control sintomatológico. Son escasos los estudios realizados sobre la eficacia de los distintos fármacos en el tratamiento del delirio, y aún más en el caso de pacientes críticos, por lo que la elección del fármaco ideal, su dosis y su duración no queda del todo esclarecida. A pesar de ello, parece que los antipsicóticos como el haloperidol, son los fármacos más empleados seguidos de las benzodiazepinas asociados a analgésicos en perfusión continua, es un hecho muy habitual y necesario en determinadas patologías que precisan mantener a nuestros pacientes conectados a ventilación mecánica (VM), con el fin reemplazar o asistir la ventilación espontánea de éstos. Ya desde el momento en que se conecta al paciente con el respirador, se pone en marcha el plan de desconexión a éste, o plan de weaning, consistente en reducir el tiempo de conexión al mínimo posible, para así prevenir las complicaciones secundarias de este tipo de terapia (Infecciones, neumonías asociadas a la VM, atrofia de musculatura respiratoria, etc.). Si al empleo de la VM, además le sumamos las frecuentes exposiciones a procedimientos, técnicas y terapias dolorosas, la probabilidad de que estos pacientes desarrollen delirio aumenta
A pesar que la importancia del delirio en el enfermo crítico todavía no es del todo conocida(1), bien es sabido que su presencia actúa como predictor de morbimortalidad, de aumento de la estancia hospitalaria (y el aumento de los costes), de incremento en el deterioro cognitivo tras el alta,… así como en la prolongación de la VM y retraso de su desconexión. Pero ¿Es prevenible la aparición del delirio en los pacientes críticos? ¿Manejamos correctamente el delirio de nuestros pacientes? ¿De qué manera influye en el retraso del weaning?
Posiblemente el delirio no sea prevenible en el 100% de los pacientes, dado que se trata de un síndrome en el que influyen múltiples factores; pero sí podamos reducir el riego relativo, disminuyendo el número de factores que lo desencadenan
El uso de sedantes de forma prolongada (aumento de tolerancia) sumada a la inmovilidad, a las alteraciones en el patrón vigilia-sueño, al dolor mal controlado y a otras situaciones que suelen aparecer en estas unidades, provoca tal y como comentábamos al principio, que se incrementen las probabilidades de instaurarse el delirio. Además, cuando estos pacientes presentan episodios agudos de delirio hiperactivo, ideas delirantes y alucinaciones acompañadas de agitación y desadaptación al respirador, las medidas encaminadas al control de los síntomas precisan del empleo de la farmacopea. El fármaco “preferido” o de elección suele ser el haloperidol, pero cuando éste no es efectivo, o todo lo efectivo que nos gustaría, se procede a la administración de medicación extra o de rescate de estos sedantes que, en casos como el midazolam y el propofol, predisponen a la sobresedación, a la exacerbación de la disfunción cognitiva y a la depresión respiratoria; retrasando el proceso de weaning.
(1)Palencia-Herrejon E, Romera M, Silvia J, De la SEMICYUC GD. Delirio en el paciente crítico. Medicina intensiva 2008; 32 (Supl.1): 77-91.
(2)Ely EW.Delirium and cognitive dysfunction in the intensive care unit. Curr Psychiatry Rep. 2007;9;26-34
(3)Ouimet S, Kavanagh BP, Gottfried SB, Skrobik Y. Incidence, risk factors and consequences of ICU delirium. Intensive Care Med. 2007; 33: 66-73
- Una reflexión sobre la visión holística en los cuidados tecnificados
- 29 de Mayo, día mundial de la Esclerosis Múltiple(World Multiple Sclerosis Day)