GUÍA DE SUPERVIVENCIA DE ENFERMERÍA DEL PACIENTE CRÍTICO CON COVID-19

INTRODUCCIÓN

Ante la situación tan crítica que estamos viviendo es importante una guía que nos ayude a manejar a estos pacientes, desde el punto de vista de las enfermeras.

Los pacientes son muy complicados, con muy mala situación basal. Pero en compensación, “funcionan” de forma muy parecida, lo que nos permite adaptarnos a ellos más rápidamente.

Es muy importante ir vigilando y “aprendiendo” del paciente. ¿Cómo desatura este paciente?, ¿se despierta fácilmente?, ¿cuál es su situación hemodinámica?…

Aprender y respondernos a estas preguntas hacen que estemos prevenidos sobre lo que va a pasar cuando vayamos a hacerle cualquier cuidado, como los cambios posturales.

Este texto pretende ser una pequeña guía de supervivencia para enfermería ante esta crisis, aportando consejos y experiencia propios.

No ha de considerarse como artículo científico ni darle más valor que el que se pretende: ser una guía de ayuda para la enfermería en estos difíciles momentos.

1.- INICIO DEL TURNO CON EL PACIENTE CRÍTICO

• Revisar todas las alarmas.
• Comprobar que los ritmos pautados de los sueros en PICIS (Critical care Manager, es un sistema informático de historia clínica electrónica)  y las bombas de infusión, coinciden.
• Debemos saber en qué modalidad respiratoria tenemos al paciente.
• CONSENSUAR CON EL MÉDICO la medicación a usar en caso de que el paciente despierte, se desadapte o desature.
• CONSENSUAR CON EL MÉDICO el objetivo hemodinámico, TA a conseguir, con drogas vasoactivas o volumen extra.
• PICIS ¿vuelca los datos?
• El resto igual: medicaciones, analíticas, preparar medicación…

 2.- VOLCADO DE DATOS A LA HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA (HCE)

• Esto es imprescindible para el manejo médico de estos pacientes. Unos ordenadores vuelcan los datos directamente y otros no. Comprobar el volcado al inicio de cada turno.
• Idóneamente, los datos se tendrían que anotar cada hora. En las actuales circunstancias, cuando se pueda, pero como máximo cada 3 horas. Se puede ir alternando entre pacientes. Debemos intentar que “legalmente” se vea la situación general del paciente durante el turno.
• Recurrir a la toma de datos de emergencia en caso de necesidad (en el Hospital de Fuenlabrada la HCE es PICIS y estos datos se cargan con el icono “cámara fotográfica”).
• Los datos del ventilador, son imprescindibles. Anotar al inicio y fin de turno los datos programados fijos y cuando se cambien (FiO2, PEEP, etc). Intentar cada hora o cada 2, la Frecuencia Respiratoria (FR), Volumen Tidal (VT), Volumen Minuto (VM) y presión máxima (PMax).
• La diuresis no es imprescindible cada hora. Valorar individualmente.
• Atención a los flujos de las infusiones continuas (que correspondan PICIS-bomba).

3.- INGRESO

El equipo que se encargará del posible ingreso, debería tener preparado todo el material necesario previamente (no esperar a la llegada del paciente):

• Intubación orotraqueal.
• Medicación.
• Vía central de 3 luces.
• Sistema arterial.
• Colocación de SNG.

Al ingreso, lo primero es saber si se va a intubar al paciente, para tener preparado el material necesario y el ventilador.

• Comprobar vías periféricas. ¿Funcionan o necesitamos más?
• Proceder a IOT. Tener preparada la medicación: analgesia/sedación/relajante y expansor purgada y conectado a vía.
• Canalización de:
  1. Vía central de 3 luces.
  2. Catéter arterial.
  3. SNG (Levin). Consejo: Con el TOT, muchas veces es más difícil colocarla. Si hay “tope”, cuando se pase la orofaringe, con la cabeza inclinada hacia adelante, introducir la SNG, pero “enroscándola” a la vez, como si fuera un tornillo.
  4. Sondaje vesical.
• Extraer analítica de ingreso.
• ¿Tenemos que sacar hemocultivos u otro cultivo? Recordar que los hemocultivos se pueden extraer de la vía central o catéter arterial en el momento de canalizarlo.
• Iniciar medicación pautada (sedación, drogas vasoactivas…).

4.- MONITORIZACIÓN

La monitorización; la clásica. Ajustar alarmas y tiempo de toma de presión arterial no invasiva (PANI).

• Ante la falta de cables de arteria a monitor, valorar compartirlo con otro paciente (el más estable: PANI).
• Ante la falta de manguito de presión de sistema arterial, se puede usar un manguito de presión arterial, hinchándolo con aire comprimido y dejar pinzado.

5.- MANEJO VÍA CENTRAL

Atención al manejo de las drogas vasoactivas. NA(noradrenalina), dopamina… no actúan por los 3 ml pautados que pasan en 1 hora, sino por la cantidad casi instantánea que entra en cada momento. Si aumentamos el flujo, la TA (tensión arterial) aumenta rápidamente. EVITAR BOLOS o ponerla con otras perfusiones que conlleven cambios bruscos del flujo (sueroterapia, como ejemplo).

Atención a las compatibilidades de fármacos.

Normalmente se dejan las drogas vasoactivas por luz única. De faltar vías, se pueden poner en la misma vía y luz que la sedoanalgesia (vigilar compatibilidades).

Como ayuda, en este enlace: https://t.co/yzOvkuEYlu he dejado un Excel que presentamos en el congreso de la SEEIUC, con las compatibilidades en Y de las principales medicaciones usadas en perfusión continua en UCI.

6.- MANEJO DEL PACIENTE INTUBADO

Los cuidados principales son:

• Fijar bien el tubo orotraqueal (TOT), evitar desplazamientos de este.
• Atentos a la marca dental. La tráquea es como un cono, más ancho hacia arriba. Tubo fuera: FUGAS DE AIRE. Tubo colado: intubación selectiva al pulmón derecho (vigilar movimiento uniforme del tórax, auscultar, aumento de presiones del ventilador o caída de volúmenes).
• La presión del neumotaponamiento, debe estar entre 17 y 22 mmHg (25 y 30 cm H2O). COMPROBAR CADA 8 H O CUANDO SE DUDE. EVITAR SOBREINFLAR.
• Lavado de boca C/8 HORAS. Con agua más solución antiséptica bucal, con jeringa ir echando agua y con el cepillo conectado a succión ir frotando y aspirando. Comprobar antes y después el inflado del neumotaponamiento. Después cambiar la cinta de sujeción, mejor entre dos personas, una sujetando el TOT. En caso de sobrecarga de trabajo ¿es necesario cambiar también la venda de sujeción si está limpia?
• Vigilar las comisuras labiales: vaselina y gasas.
• POSICIÓN: 30-45º. Vital para evitar neumonías.
• Se puede levantar al sillón al paciente conectado al ventilador.
• Al mover al paciente, sujetar el TOT.

6.1.- MODALIDADES RESPIRATORIAS (muy básico)

Las siglas y nombres usadas, son las que usamos en nuestro hospital. Varían según hospitales o marcas y modelos de ventiladores. Es importante adaptarlas a los nombres con los que vayamos a trabajar.

IPPV

• Con X FiO2, el ventilador manda X volumen (Vt=Volumen Tidal) X veces por minuto (FR) para conseguir X Volumen Minuto(VM)(que es el objetivo real).
• Imprescindible la PEEP (es el presión real que habrá dentro del alveolo, donde se realiza el intercambio de gases).
• Este VT, genera unas presiones pico y máxima (presión ejercida dentro del pulmón por un volumen determinado de aire). El sistema evita que sobrepasemos esas presiones máximas. Si caen el VT o salta la alarma de presión máxima, algo provoca que ante el mismo aire se generen mayores presiones: mocos, el paciente está despierto y tirando, neumotórax, etc.
• Atentos a estos dos parámetros al movilizar al paciente: VT(volumen tydal)  y Presión Pico.
• El paciente también puede “tirar” con el autoflow o asistida conectados (inicia respiraciones propias), por lo que veremos FR mayores a las pautadas.
• EN ESTA MODALIDAD, VIGILAR (además de SatO2, etc):
  • FR: Si está por encima de lo pautado: el paciente “tira” ¿tiene el autoflow o la asistida encendidas?, si sí, todo OK salvo que sea demasiado alta. Si no: falta sedación.
  • VT: Si cae: comprobar existencia de secreciones, ¿hemos cambiado de postura?, ¿está despierto?…
  • PPico: si se llega a ella: mocos, despierto… luego otras causas “patológicas”.
  • Siempre la “fuga” que nos indicará problema con el neumotaponamiento.

BIPAP

• Con X FiO2, el ventilador manda X veces (FR) el volumen que entre en el pulmón hasta conseguir la PI (Presión Inspiratoria) indicada, para conseguir el VT objetivo. Esta PI en 30 cm H2O es muy alta (32-34 ya…). Para meter 500 cc de aire en un pulmón distresado, generaremos mucha presión (a 30 cm H2O), ya que no expande bien. Un pulmón sano, sí se expande y genera menos presión.
• Siempre PEEP.
• Vigilar lo mismo que en IPPV, pero el VT, puede oscilar más.
• También permite al paciente tirar: podemos tener pautada 16 de FR y salir 22. (Precisa Presión de soporte pautada).
• Si en cambios posturales o movilizaciones el VT cae, volver a la posición anterior y valorar.

CPAP o PRESIÓN DE SOPORTE

• El paciente controla la FR( frecuencia respiratoria). Para pautarlo, se hace con el ASB o P soporte (SIEMPRE CON PEEP):
• Si con X ASB, el paciente introduce poco aire (VT), por tanto, poco VM, lo compensará elevando la FR.
• Con X ASB, el paciente introduce mucho aire (VT), mucho VM y baja la FR.
• Así ajustamos el ASB para conseguir adecuados VT, VM y FR.
• El sistema de seguridad es la “ventilación en apnea”, que entra cuando se produce una apnea de X segundos pautada. Dar a eliminar alarma para que se quite. Si entra muchas veces: avisar para valorar otra modalidad.
• Debemos vigilar:
  • FR baja (sobre 10 rp`): Si el VT es alto (>600 ml aprox); sobra soporte.
  • FR baja con VT bajo: atento a situación neurológica o sobra sedación…
  • FR alta con VT bajo: falta soporte.
  • FR alta con VT alto o normal: ¿secreciones?.
  • 

DESTETE (paso previo a extubación)

• Se parte de presión de soporte.
• Se puede hacer poniendo al paciente en “tubo en T” o bajando la PEEP  y la presión de soporte al mínimo, sin desconectar del ventilador.

TUBO EN T

• Paso previo a la extubación.
• Conectamos la T al TOT y al O2. Por el centro queda taponado para aspiraciones.
• Vigilar el tiempo de desconexión, FR, SatO2 y mecánica respiratoria. Ante cualquier situación que no nos guste: reconectar al ventilador.
• Dejar siempre el ventilador en modo “STAND BY”, que nos permite reconectar con urgencia en la modalidad anterior.
• Pensar que estos pacientes críticos pueden ser de larga estancia y difícil extubación: esta fase puede ser como una carrera de larga distancia, de “a pocos”, unos minutos por la mañana, otros por la tarde, etc.

6.2.- ASPIRACIÓN DE SECRECIONES

• Aspirar solo cuando se necesite.
• Puede indicárnoslo:
  • Se oyen o se ven las secreciones.
  • Tos, incluso sedado.
  • Caída de volúmenes.
  • Al auscultar al paciente que se escuchen.
  • Notar las vibraciones con la mano en el pecho del paciente o sujetando las tubuladuras del ventilador.
  • Desaturación en paciente sedado y al que no hemos movilizado.
  • Dar siempre a “preoxigenar” en el ventilador.
  • Siempre que se pueda: SISTEMA DE ASPIRACIÓN CERRADO: no perdemos la PEEP y aislamos la vía aérea.ASPECTOS ESPECÍFICOS DE NEUMONÍA CON COVID-19Presentan neumonías “en racimo” y distress respiratorio.Esto hace que estos pacientes tengan peculiaridades:
    • Alveolos colapsados (ocupados por líquido espeso “sucio”: no se va con diuréticos).
    • Tendencia colapsar el alveolo.
    • Situación muy compleja, que hace difícil su oxigenación.
    • Su estado respiratorio puede cambiar solo con lateralizarlos.

    ¿Por qué sucede?:

    • Relación V/T alterada: zonas mal ventiladas (alveolos colapsados) y bien perfundidas (a ellos llega bien la sangre).
    • Efecto “shunt”: la sangre venosa sale del corazón y se distribuye por los pulmones. La que va a zonas bien ventiladas, se oxiogena (sale sangre arterial). La de zonas mal ventiladas, no se oxigena (sale sangre venosa). Ambas se mezclan y sale con SatO2 bajas a pesar de FiO2 100%.
    • Este efecto puede producirse solo al lateralizar al paciente, de forma instantánea y es difícil de revertir.

    Por todo ello:

    • Modalidad respiratoria: IPPV o BIPAP. Sedados, analgesiados e incluso relajados.
    • LA PEEP ES VITAL, mantiene los alveolos abiertos. NO PERDER NUNCA LA PEEP. Se pierde al desconectar al paciente del ventilador(aspiración de secreciones, por ejemplo). USAR SISTEMAS DE ASPIRACIÓN CERRADOS.
    • Al movilizar al paciente, vigilar constantemente el VT, y presiones del ventilador (también SatO2, pero menos). Si cae el VT: VOLVER A LA POSICIÓN ANTERIOR.
    • Puede ser necesario realizar el decúbito prono.

    USO DE LA SEDACIÓN

    • Usaremos: sedación y analgesia siempre juntos. Relajación cuando esté indicado.
    • Evitar la sobresedación.
    • MUY IMPORTANTE AL INICIO DEL TURNO: INFORMARNOS CON EL MÉDICO DE LOS OBJETIVOS DE SEDACIÓN EN CADA PACIENTE. Consensuar si podemos administrar sedación o analgesia extra de ser necesario, así como el tipo.
    • Si el ventilador avisa de FR alta, presiones, etc. debemos valorar el estado del paciente. ¿Está despierto o es dolor? Obviamente si abre ojos o se mueve: sedación. Si no, tenemos que distinguir si solo es por dolor y solucionarlo con opiáceos.
    • También debemos saber qué modalidad respiratoria tiene el paciente para saber qué medicación podemos usar. De forma general:
      • IPPV o controlada: sedación/analgesia/relajación.
      • BIPAP: sedación/analgesia/relajación.
      • BIPAP + ASB: sedación/analgesia.
      • ASB: analgesia. Sedación bajo vigilancia estrecha. NUNCA USAR RELAJACIÓN.
    • Es muy frecuente la desaturación por desadaptación de estos pacientes o que se despierten “de golpe”. Esto provoca que baje la SatO2. de forma brusca. En unos casos seguirá bajando continuamente, lo que exige una actuación inmediata. En otros casos, la bajada de SatO2. es limitada y usualmente a los mismos valores, (ejemplo a 85%), lo que da tiempo a meditar la solución o pedir ayuda.
    • Hay pacientes que ante las movilizaciones presentan tos y, por tanto, salta la alarma del ventilador. En estos casos, debemos prestar atención a la SatO2 y los volúmenes del ventilador. No es raro encontrar pacientes con tos, pero que no desaturan: ¿realmente precisan sedación extra en esta circunstancia?

     

  • CAMBIOS POSTURALES
    • Cada 3 horas si es posible.
    • Antes de realizar el cambio, preguntarnos: ¿este paciente desatura, tiene tos o se despierta con las movilizaciones? ¿Qué modalidad respiratoria tiene? ¿puedo administrar sedación extra y qué tipo? Esta información es importante pasarla al turno posterior.
    • Al poner al paciente de lado, vigilar la SatO2 (saturación arterial de oxígeno) . Si comienza a bajar lentamente, hacer el cambio rápidamente. Si cae bruscamente (y antes de que baje del 90%), parar el cambio inmediatamente y volver a la situación anterior. En estos casos, no pasa nada si no hemos podido cambiar las sábanas.
    • VIGILAR el VT (volumen tidal) del ventilador. Si en la posición anterior tiene, como ejemplo, 500 ml de VT y durante el inicio del movimiento baja a 400 ml, vigilar la SatO2. Si comienza a bajar rápidamente, parar el cambio y volver a la situación anterior. Si no baja mucha la SatO2, terminar el cambio. De caer mucho el VT (por debajo de entre 200 y 300 ml), parar el cambio, aunque no desature.
    • Tras el cambio vigilar SatO2 y VT, puede ser necesario volver a la posición anterior porque no tolere ese decúbito.

    MANEJO HEMODINÁMICO

    • Muy frecuentemente precisarán drogas vasoactivas: (NA o/y dopamina).
    • También tendrán anomalías en la distribución de líquidos (hipotenso y edematoso).
    • Consensuar con el médico qué objetivo tienen si el paciente presenta hipotensión (volumen o aumento de drogas). También qué objetivo de TA quieren conseguir, para saber cómo manejar esas drogas.
    • Cuando conseguimos el objetivo de TA, es importante valorar si estamos ante una tendencia o estabilización ¿las cifras son estables?, o ¿es algo puntual y temporal? Si creemos que es estable, intentar ir disminuyendo las drogas (consensuado con el médico previamente y de 1 ml/h 1 ml/h), para ir “ahorrando” droga y posteriormente de ser necesario, tener más margen de aumento.
    • Puede ser positivo conseguir bajar 1 o 2 puntos la NA (noradrenalina) ahora y tener que subirlos en el siguiente cambio postural.
    • Aquí también tenemos que “aprender” del paciente. ¿Se hipotensa en las movilizaciones?, ¿recupera aumentando las drogas?, ¿responde bien al volumen? Algunos pacientes, con “oler” un expansor, responden bien. Esto puede permitirnos solventar hipotensiones con 500 cc de expansor a “chupitos” (también puede indicar que el paciente precisa volumen extra).
    • En este punto es importante recordar la importancia de la monitorización de la diuresis, de forma horaria idealmente (es posible alargar la latencia).
    • Recordemos la relación existente entre la TA media y la diuresis. Esto hace que uno de los objetivos importantes de mantener una buena situación hemodinámica (con volumen o drogas) sea la conservación de la diuresis.

    DECÚBITO PRONO

    • Es una medida muy utilizada en estos pacientes.
    • No “cura”, pero si funciona, mejora las condiciones respiratorias del paciente.
    • Se suele mantener al paciente, si lo tolera, 24 horas.
    • Se realizan giros de la cabeza y brazos cada 3 horas.
    • Estos procedimientos (el prono y los cambios de cabeza), se consideran de alto riesgo para la contaminación aérea: MÁXIMA PROTECCIÓN.
    • El lado del paciente que gira hacia arriba, será decidido por la posibilidad de salida de dispositivos.
    • La persona que sujeta el TOT, es quien da la orden de iniciar el movimiento.
    • En prono, no se podrá cambiar la cinta de sujeción del TOT. Si se puede intentar realizar un ligero lavado de boca o recogida de fluidos.
    • No está contraindicada la NE( nutrición enteral).
    • Antes de iniciar el movimiento, asegurarnos de dejar bien fijadas todos los dispositivos para evitar movilizaciones o salidas accidentales.

    BALANCE HÍDRICO

    • En todos los pacientes es muy importante realizar el cálculo del balance hídrico al final del turno.
    • En este tipo de pacientes, en los que la distribución interna de líquidos o la función renal se puede ver alterada y con los que tenemos que manejar un gran volumen de fluidoterapia, es más importante realizarlo correctamente.
    • En este enlace: https://elenfermerodelpendiente.com/2017/02/23/perdidas-insensibles-en-el-balance-hidricolas-calculamos-bien/ explica muy bien y documentado, cómo hacerlo.
    • A partir de ese trabajo, he realizado un Excel con esos datos, que nos puede facilitar esa tarea. Lo pueden encontrar descargable, en el siguiente enlace: https://t.co/yz OvkuEYlu

     

    Espero que este texto sirva de ayuda. Si alguien ve algún error (que los habrá) o cree que se puede mejorar incorporando algo, póngase en contacto conmigo y lo ampliamos o arreglamos.

    ¡Gracias!.

    Enrique García García, enfermero, Reanimación, Hospital Universitario de Fuenlabrada (Madrid, España).

    enriquegarcia.app@gmail.com

     

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