NIGHTINGALE & CO

A Florence Nightingale podríamos considerarla como la predecesora  de la creación de las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), ya que esta enfermera vio la necesidad de concentrar, según el nivel de gravedad, a aquellos pacientes que durante la guerra de Crimea en 1863 fueron heridos, organizando posteriormente los cuidados de enfermería en relación a sus necesidades.

En 1923 Walter Dandy creó una unidad neuroquirúrgica dentro del Hospital Johns Hopkins y, a posteriori, de forma paulatina fueron apareciendo unidades específicas para el cuidado de determinadas patologías. Su creación se basó en el razonamiento que de la agrupación de determinados pacientes en un área concreta del Hospital permitía utilizar mejor los recursos técnicos, no siendo así si los pacientes se encontraban dispersos en diferentes áreas.

A la vez se fueron haciendo evidentes los beneficios que aportaba la organización de los recursos humanos (tanto médicos como de enfermería) en la concentración de estos pacientes, apareciendo los expertos en atención al paciente crítico y/o de alto riesgo.

Durante los años 50 aparecieron en Europa las primeras unidades de Reanimación, concretamente en Dinamarca, debido al surgimiento de una epidemia de poliomielitis en el Hospital Blegman de Copenhague.

Hacia 1962 se crearon las primeras unidades coronarias en Toronto (Canadá), Kansas y Philadelphia (EEUU), con el fin de detectar y tratar la parada cardiaca en los pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM).

Durante los años 60 se crean las primeras Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), con la misma concepción que en la actualidad, en Baltimore por Safar (1958) y en Pittsburg en 1961.

En España se crea en 1963¹ la primera Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) en la Clínica de la Concepción de Madrid. En las décadas siguientes las UCI`s se difundieron rápidamente, apoyadas a su vez por los diferentes avances científicos y tecnológicos.

Las Unidades de Cuidados Intensivos otorgan atención a un número limitado de pacientes de alta complejidad, con costos elevados, lo que hace necesario introducir criterios de eficacia, efectividad y eficiencia.

Hay que destacar que el recurso más valioso y costoso de la UCI es la enfermera intensivista, quien tiene la diaria tarea de vigilancia, cuidado y tratamiento del enfermo crítico.

Las escalas de medición de trabajo y consumo de recursos en la UCI que se han desarrollado siempre consideran esencial al trabajo de enfermería.

La utilización de recursos y carga laboral, puede determinarse por varios sistemas de medición de intervenciones de Enfermería, como:

– Intensive Care Nursing Scoring System (ICNSS).

– Nine Equivalents of Nursing Manpower (NEMS).

– Therapeutic Intervention Scoring System (TISS); siendo este último altamente desarrollado, convirtiéndose en un criterio ideal internacional para carga laboral.

– Nursing Activity Score (NAS).

La aplicación o utilización de sistemas de medición de intervenciones de Enfermería para las UCI´s implica una mejor planificación de los recursos humanos, carga laboral y asignación de personal, aspectos que están relacionados con una gestión del cuidado, otorgando así una atención de mejor calidad. La mayoría de las UCI´s  utilizan habitualmente escalas para conocer el índice de gravedad (Apache II- SAPSII) y el esfuerzo terapéutico (TISS) de los pacientes ingresados (esfuerzo terapéutico definido como los cuidados delegados de la intervención médica/ rol interdependiente y esfuerzo asistencial como los cuidados delegados de la intervención médica y los propios de la función enfermera /rol autónomo).

Ambas escalas han servido también para clasificar enfermos de cuidados intensivos en tres niveles asistenciales, cada uno de ellos con unos requerimientos de vigilancia y cuidados bien definidos.

1.- Therapeutic Intervention Scoring System (TISS): este modelo TISS fue descrito por primera vez por Cullen en 1974, fue diseñado para clasificar a los pacientes críticos en función de la gravedad de su enfermedad, posteriormente su evolución permitió, según los autores, medir cargas de trabajo de Enfermería. Los 57 ítems tenían asignados un valor, de acuerdo a la complejidad de las actividades que el servicio de enfermería realizaba. Su principal objetivo era calcular el costo de la atención otorgada con mayor rigurosidad.De todos los instrumentos de  medición del trabajo enfermero, el TISS es el  que ha sido más revisado, con una evolución cronológica a partir del instrumento original en la que se identifican hasta 9 versiones.

Las distintas versiones realizadas del TISS se basan en ampliaciones, actualizaciones, modificaciones, adaptaciones a diferentes áreas hospitalarias y las más recientes son versiones reducidas del TISS. El personal de enfermería ha venido utilizando la escala TISS para determinar cargas de trabajo y en función de ellas adecuar ratios enfermera/paciente.

El primer estudio que cuantificó las  cargas de trabajo de Enfermería a partir de la puntuación TISS fue el  de Cullen en el año 1977.El autor establecía que un paciente de la Clase 4 (pacientes inestables que reciben terapia y cuidados intensivos) requería una ratio enfermera-paciente de 1:1 ó 1:2, mientras que para atender a un paciente intermedio podría ser suficiente con una ratio enfermera-paciente de 1:3.

En este estudio, el autor analiza de manera crítica los resultados de los pacientes, en términos de supervivencia y calidad de vida, así como los costes de las UCI´s.  El análisis se centraba en la necesidad de existencia de instrumentos que permitieran la comparación de los pacientes entre sí y entre las UCI´s.

En 1983, el instrumento fue revisado por Cullen y Keene, aumentando los ítems a 76, con lo que observaron un mejor control de los costos y su relación con la gravedad de los pacientes.

La complejidad del instrumento determinó que en 1996, Reis Miranda y cols, realizaran un estudio multicéntrico que abarcó una muestra de 10.000 puntajes de TISS 76 aplicados en unidades de cuidados intensivos europeas.

Mediante métodos estadísticos lograron reducir a 28 las actividades evaluadas, haciendo menos tediosa su aplicación y facilitando su tabulación.

Sin embargo, la escala TISS no era utilizada en la mayoría de las unidades de cuidados intensivos de Europa² debido a su complejidad y el elevado período de tiempo que requería para su cumplimentación.

2.- La escala NEMS se puede considerar una evolución del TISS, ya que es un instrumento diseñado para medir cargas de trabajo en Enfermería a partir de una simplificación del TISS 28.

Su primera publicación es de 1997; con nueve ítems medía la actividad enfermera durante las 24 horas previas al registro. Muestra una correlación alta con el TISS 28 (r = 0,76) en la fase de desarrollo del instrumento y moderada en la validación clínica (r = 0,59).

En 1994 la FRICE (Foundation for Research in Intensive Care in Europe) llevó a cabo un estudio prospectivo en las UCI de toda Europa llamado EURICUS I,a raíz del cual se desarrolló y validó una nueva escala: Nine Equivalents of Nursing Manpower Use Score (NEMS, 1997, con la que de manera objetiva y simplificadase logra una adecuada valoración del esfuerzo asistencial con tan solo nueve parámetros.

El proyecto EURICUS- 1 se planteó conocer, de forma objetiva, las cargas de trabajo del personal de enfermería en los Servicios de Medicina Intensiva.

Esta escala (NEMS) es capaz de determinar de una manera sencilla y a través de solo nueve variables, el esfuerzo asistencial de Enfermería que  requieren los pacientes críticos  y también las necesidades de personal.

Hay varios estudios que así lo demuestran: Reis Miranda et al (1997) concluyeron que “la NEMS era una escala adecuada para medir las cargas de trabajo de enfermería en UCI. Este instrumento de medida se derivó del sistema de puntuación de intervención terapéutica (TISS) simplificado, correlacionándose entre sí ambas puntuaciones de forma   adecuada.

En él, se asigna una puntuación (rango de 3 a 12) a nueve actividades asociadas con el trabajo de enfermería en la UCI. La puntuación máxima en un período de 24 horas es de 63 puntos.

Pero encontramos una serie de limitaciones: no refleja la actividad «propiamente enfermera», sólo cuidados derivados de la intervención médica, y está directamente relacionada con la gravedad, mientras que la atención integral del paciente implica infinidad de cuidados, no necesariamente relacionados con la gravedad.

Además, entendemos que las ratio de personal planificadas pueden ser inapropiadas, con las consecuentes repercusiones para el paciente, el personal de enfermería y la institución sanitaria.

Aunque con sus limitaciones, la escala NEMS permite conocer las cargas de enfermería y, por tanto, las necesidades de personal. Hay varios estudios que así lo demuestran: Reis Miranda et al (1997) concluyeron que “la NEMS es una escala adecuada para medir las cargas de trabajo de enfermería en UCI. Este uso de la NEMS está indicado para: a) estudios multicentro; b) fines organizativos en la evaluación general y comparación de las cargas de trabajo de enfermería en UCI, y c) planificación de plantillas de enfermería según las cargas de trabajo individuales de cada paciente”.

Limitaciones de la escala NEMS:

– no refleja la actividad «propiamente enfermera», sólo cuidados derivados de la intervención médica.

–  y está directamente relacionada con la gravedad, mientras que la atención integral del paciente implica infinidad de cuidados, no necesariamente relacionados con la gravedad.

-además, entendemos que las ratio de personal planificadas pueden ser inapropiadas, con las consecuentes repercusiones para el paciente, el personal de enfermería y la institución sanitaria.

Aunque continúa siendo una herramienta que valora los niveles de asistencia, su diseño es fundamentalmente de carácter médico y esto implica una dificultad en su utilización para el cálculo de plantillas en UCI, ya que no evalúa el esfuerzo asistencial sino que evalúa el esfuerzo terapéutico, ya comentado inicialmente.

En el año 2003, se publica el Nursing Activities Score (NAS), en un intento de obviar todos los problemas expresados. La finalidad del NAS fue determinar las actividades de enfermería que mejor describen las cargas de trabajo en una unidad de intensivos y atribuir medidas a estas actividades, para que la puntuación conseguida describa el consumo medio de tiempo, en lugar de la gravedad de la enfermedad.

Los ítems del NAS se seleccionaron y definieron mediante un estudio multicéntrico por consenso entre distintos grupos de expertos, formados por 25 profesionales de cuidados intensivos (15 médicos y 10 enfermeras). Se describió una serie de actividades de enfermería, se identificaron con intervenciones de enfermería y se determinó la media de tiempo que cada actividad consumía.

El NAS se validó mediante un estudio observacional y posterior comparación de los resultados obtenidos con los resultados obtenidos mediante cómputo simultáneo de TISS-28.Los resultados del NAS expresan, en porcentaje  de tiempo, las cargas de enfermería que supone la atención al paciente crítico.

Ahora veremos en la siguiente tabla la clasificación de intervenciones de enfermería y la puntuación que el NAS asigna a cada una de ellas.

El NAS se validó mediante un estudio observacional y posterior comparación de los resultados obtenidos con los resultados obtenidos mediante cómputo simultáneo de TISS-28.

Respetar la clasificación de las actividades de enfermería descritas en el TISS-28, que incluyen:

• Actividades de enfermería directamente relacionadas con la atención al paciente y que no estaban incluidas en el TISS-28.
• Actividades de enfermería no directamente relacionadas con el paciente crítico, pero sí relacionadas y necesarias para asegurar la continuidad de los cuidados de enfermería.
• Se cumplimenta en momentos determinados durante las 24 h del día, y refleja qué actividad está realizando la enfermera en ese momento puntual.
• Hay actividades que por su carácter continuo se deben reflejar una única vez, caso de la monitorización.
• Los momentos puntuales para reflejar la actividad se deben elegir al azar.
• La suma de las puntuaciones de cada ítem, es la cantidad de tiempo consumida al realizar actividades de enfermería con un paciente y en un día determinado.
• El NAS es independiente del tipo de unidad y paciente a quienes se aplique.
• El NAS se puede utilizar como instrumento de gestión, para cálculo de plantillas, para medir la utilización del tiempo, para cuantificar el número de tareas según turno y para hacer una estimación de costes.

NAS frente al TISS 28 y NEMS:-

– La principal ventaja del NAS es que mide el tiempo de las actividades de cuidado, en una proporción importante (81%), independientemente de la gravedad del paciente.

– Este hecho aumenta su fiabilidad y validez de contenido y externa.

– El NAS pertenece al grupo de instrumentos basados en medidas directas y el TISS &NEMS al grupo de instrumentos basados en medidas indirectas.

En cuanto a las desventajas de la escala NAS encontramos las siguientes:

• Las enfermeras pueden verse tentadas a reflejar más actividades de las que no están realizando en el momento de su cumplimentación.
• Precisa cierto entrenamiento y compromiso por parte de las enfermeras para su cumplimentación.
• Su valoración puede variar de un país a otro, lo que dependerá del tipo y complejidad de tareas que la enfermera de cuidados intensivos pueda realizar.

El NAS se adapta, sin exigencias de actualización periódica, al trabajo real de la enfermería en UCI. Su diseño está orientado al trabajo de enfermería, con independencia de la patología que justifica el ingreso en UCI.

La independencia mostrada por el NAS con respecto al tipo de UCI y con respecto al tipo de paciente, lo convierten en una herramienta útil para medir las cargas de trabajo de enfermería en unidades tanto con pacientes críticos o de alto riesgo, pero se requieren más estudios al respecto.

Las categorías incluidas en el NAS validan las del estudio de validación del TISS28 (Miranda 1997), ya que la distribución de frecuencias para las diversas categorías es similar en los dos estudios.

El peso de los diferentes ítems del NAS está calculado exclusivamente a partir de la cantidad de tiempo de cuidado, sin evaluar la gravedad del paciente o su casemix. De este modo el NAS es una medida estandarizada del cuidado enfermero para cualquier unidad.

Los resultados del NAS expresan, en porcentaje  de tiempo, las cargas de enfermería que supone la atención al paciente crítico. A continuación se muestra la clasificación de intervenciones de enfermería y la puntuación que el NAS asigna a cada una de ellas.

• El tiempo total del paciente se calcula a partir de la suma de todos los ítems registrados.
•  A partir de esta suma el cálculo de la plantilla necesaria es inmediato.
•  Por ejemplo, si en una UCI se obtiene una puntuación total de 400 puntos entre todos los pacientes, serán necesarias 4 enfermeras a tiempo completo (FTE) cada 24h.
• También se puede valorar como la medición del tiempo de cuidado enfermero dedicado a un día por paciente. Una puntuación de 100 (el 100% del tiempo de cuidado), se traduce a un FTE pensando en un período de 24h.

Son muchos los estudios que se decantan por el sistema NAS para adecuar las plantillas de enfermería, algunos de ellos:

– Conishi RMY, Gaidzinski RR . Nursing Activities Score (NAS) como instrumento para medir carga de trabalho de enfermagem em UTI adulto. Rev Esc Enferm USP 2007; 41(3):346-54. www.ee.usp.br/reeusp/.

– Miranda, Dinis Reis MD, PhD, FCCM; Nap, Raoul MSc, Biostat; de Rijk, Angelique MA, PhD; Schaufeli, Wilmar MA, PhD; Iapichino, Gaetano MD; the members of the TISS Working Group. Nursing activities score. Crit Care Med. 2003 Feb;31(2):374-82.

– Andrade L,Grillo K, Cardoso R. Nursing activities score (NAS): A proposal for practical application in intensive care units. Intensive and Critical Care Nursing.  2007;23(6): 355-361.

– Ducci AJ, Padilha KG. Nursing activities score: a comparative study about retrospective and prospective applications in intensive care units. Acta Paul Enferm. 2008; 21(4):581-7

– Ducci AJ, Zanei SSV, Whitaker IY. Nursing workload to verify nurse/patient ratio at a cardiology ICU. Rev Esc Enferm USP. 2008; 42(4):672-8.

– K.G. Padilha et al. Nursing Activities Score in the intensive care unit: Analysis of the related factors. Intensive and Critical Care Nursing .2008 ;24: 197-204.

– Bernat Adell A, et al. Nursing Activity Score (NAS). Nuestra experiencia con un sistema de cómputo de cargas de enfermería basado en tiempos. Enferm Intensiva 2005; 16(4):164-73.

Centrándonos en la adecuación de plantillas de Enfermería en UCI, podemos decir al respecto que:

• Según los estudios publicados*, la escala NAS cuantifica mayor carga de trabajo de enfermería en comparación con otras escalas (NEMS, TISS28).
• Pero siendo cautelosos: son necesarios más estudios en nuestro país para poder afirmar que el NAS es una herramienta útil para adecuar las plantillas de enfermería a las necesidades de los pacientes críticos.
• Esa adecuación a las necesidades reales debe hacerse tanto cuantitativa como cualitativamente.

REFLEXIONES E INTERROGANTES:

1. ¿Son todas las Unidades de Cuidados Críticos iguales?
2. ¿Podemos comparar nuestras cargas de trabajo y nuestros índices NEMS o NAS?
3. ¿El NEMS infravalora muchos de nuestros cuidados?
4. ¿Cuál es la escala más acorde para nuestra Unidad?
5. ¿Conocen los profesionales de Enfermería de Cuidados Críticos estas escalas?
6. ¿La puntuación ideal para quién: enfermera experta?
7. ¿Y los profesionales de enfermería con menor experiencia o de nueva incorporación?
8. ¿Podemos adaptar la plantilla de Enfermería en la UCI a la complejidad del paciente crítico.
9. Factores a tener en cuenta: estructura física de la Unidad, niveles de dependencia, formación y experiencia del personal, organización, RRMM, etc.

 Adecuación de plantillas:

– El cálculo de plantillas para las UCI sigue siendo un tema controvertido, dependiendo de las fuentes* consultadas varían considerablemente:

1:1 (Williams, 2004)    ó   1:2 (García, 2002)

– Esta falta de consenso radica en que cada paciente, así como cada enfermera y cada UCI tienen distintas características, por tanto, calcular una ratio enfermera: paciente no es únicamente una cuestión de números, sino que hay que contar con las características, la formación y las habilidades de cada enfermera, con la complejidad de los cuidados que requiera cada paciente y con el entorno en el que esto suceda.

– Tradicionalmente, las ratio planificadas se han venido calculando en función de escalas que solamente valoran el nivel de gravedad de los pacientes, dejando totalmente de lado lo que podríamos denominar «la actividad propiamente enfermera».

La Enfermería de Cuidados Intensivos viene planteando desde hace años el reto de encontrar una herramienta de medición de cargas de trabajo de enfermería de UCI eficaz y operativa a la hora de medir dichas cargas en referencia al paciente crítico y ser capaces de cuantificar los recursos humanos necesarios para ser operativos.

Las determinaciones de plantilla deben realizarse contando no solo con la cantidad de enfermeras sino con su capacitación profesional.  Cantidad que garantice: unas ratios adecuadas y la máxima Calidad en los Cuidados, asegurada por formación y experiencia en el cuidado del paciente crítico.

Las cargas de trabajo medidas indirectamente no son el mismo concepto para enfermeras con desigualdades formativas y con falta de conocimientos específicos, que se hubieran visto cubiertos con el reconocimiento de la especialidad enfermera correspondiente.

Los métodos de medición se presentan insuficientes para la realidad que pretende medir: No logran hacer una distribución adecuada de efectivos en la UCI:

– Plantillas ajustadas.

– Fluctuaciones en diferentes períodos (vacaciones).

– Inexperiencia en el Cuidado del paciente crítico.

– Sistema de medición de cargas de trabajo con estrategia gestora (criterios economicistas).

– Sistemas de medición de cargas de trabajo y su vinculación con la consecución de mejores resultados para los pacientes.

Desde aquí me gustaría compartir ciertas propuestas de futuros estudios:

 1.- “Adecuación de plantillas en UCI y competencia profesional”.

2.- “Resultados obtenidos en pacientes vinculados a las características de las plantillas”.

3.- ¿Cómo condiciona la diferencia de personal y la formación los resultados en los pacientes?

4.- ¿Debemos medir cuánto se trabaja o centrarnos en los resultados: cuidados seguros y de calidad?

Citas bibliograficas del texto:

¹Vázquez G, Esteban A, Tomasa A. La medicina intensiva en España, una perspectiva histórica. Med Intensiva 1987; 11: 429-31.

²Rothen HU, Küng V, Ryser DH, et al. Validation of «nine equivalents of nursing manpower use score» on an independent data sample. Intensive Care Med 1999; 25: 606-11.