Complicaciones en cuidados paliativos: Compresión medular extradural metastásica.
Por @gonzalo_Amaro
Hasta el 40% de todos los pacientes con cáncer presentan metástasis espinales y alrededor del 10% sufren compresión medular metastásica[1].
¿Como afrontan los pacientes y sus familiares esta nueva realidad?, a una persona con cáncer en fase terminal se le presenta un dilema muy importante y la información inicial a cerca del tratamiento idóneo es primordial, sopesando las opciones con el paciente y la familia como una única unidad de atención.
En los últimos años la atención a pacientes paliativos en España ha ido cambiando lentamente, creándose equipos de atención domiciliaria que han permitido a muchos pacientes permanecer más tiempo en sus hogares con unos cuidados adecuados a la evolución de la enfermedad y manteniendo en la medida de lo posible la autonomía del paciente con la participación familiar, la compresión medular es una complicación con unas repercusiones devastadoras para los pacientes y sus familiares, limitando enormemente la autonomía del paciente.
Los orígenes más frecuentes de la compresión medular metastásica son los cánceres de mama, pulmón y próstata. En cuanto a su localización es predominantemente torácica (59-70%) seguida de lumbar (16-20%) y cervical (10-15%).
Se define como una compresión por una masa tumoral extradural, la extensión epidural comprime la médula espinal, el aumento de la presión en las arteriolas produce isquemia progresiva en la sustancia blanca y esta a su vez resultará en un daño neurológico que puede resultar permanente.
Diagnóstico:
Una buena historia clínica es fundamental, el síntoma más frecuente (90%) es el dolor local o radicular de tipo progresivo, de duración prolongada, no se alivia con el decúbito pero puede mejorar al sentarse, empeora con el movimiento. La pérdida de fuerza aparece después del dolor y su progresión puede ser rápida pudiendo desarrollar paraplejia, disfunción intestinal, vesical… [2]
Entre las pruebas diagnósticas tenemos las pruebas radiológicas que permiten observar las lesiones óseas, la tomografía axial computarizada (TAC) tiene una mayor resolución que permite observar una destrucción ósea de menor tamaño y ver la extensión tumoral en los tejidos anexos,[3] la resonancia magnética nuclear (RMN) nos proporciona la imagen más precisa que nos permite conocer con precisión la localización y extensión del tumor.
Opciones terapéuticas:
La compresión medular extradural metastásica se puede tratar con corticosteroides, bifosfonatos, cirugía, quimioterapia y radioterapia.
El tratamiento de urgencia es el uso de altas dosis de corticosteroides iv.[2] Tras el tratamiento inicial podemos observar una mejora en los síntomas neurológicos entre las 4-6 primeras horas.[2]
Los bifosfonatos son un grupo de medicamentos inhibidores de los osteoclastos, su uso reduce el calcio sérico[4] y apoya la recalcificación de las lesiones líticas óseas. Estos fármacos están indicados en caso de metástasis ósea.[5]
La radioterapia está especialmente indicada en caso de no haber déficit neurológico,[6,7] de paraplejia con respuesta inicial a los corticoesteroides, en caso de ser inoperable o posterior a cirugía.
La radioterapia local está indicada en postoperatorio[8] para lograr el control local del tumor, se debe iniciar lo antes posible.
La cirugía está indicada en función de la estabilidad ósea, en los casos que se puede revertir los daños neuronales o en casos de incapacidad fisiológica, especialmente importante cuando afecta a los miembros inferiores.
La quimioterapia está indicada en adultos con tumores sensibles a la quimioterapia como los linfomas no hodgkin y los neuroblastomas[9] pudiendo usar la vía epidural para su administración. El tipo de quimioterapia dependerá del tipo de tumor primario y de la historia del paciente, la quimioterapia puede usarse como tratamiento coadyuvante a la radioterapia y a la cirugía.
En cuidados paliativos el tratamiento óptimo para cada paciente dependerá de su estado, de la calidad de vida previa y de las expectativas de vida de la persona, pero además de tener en cuenta al paciente tenemos que contar con la participación de la familia.
Cuando tu padre está ingresado en una planta de oncología de un hospital y un buen día recibes una visita de otro médico o enfermera que se interesa por su evolución, por el control de los síntomas, por su movilidad, por su apetito… te pones en lo peor y te haces preguntas que no las dices en voz alta, ¿Quiénes serán?, ¿le dirán la verdad a mi padre?, ¿no hay nada que hacer?… la cara te cambia, el pulso se acelera, la voz se quiebra y ¡ahora quieren hablar conmigo!
En este contexto se podría desarrollar una primera visita del equipo de soporte de cuidados paliativos hospitalarios.
Durante la visita al paciente es muy importante preguntar si conoce el diagnóstico y el pronóstico dando la oportunidad de que delegue esa responsabilidad en algún miembro de la familia, en ocasiones el paciente es conocedor del diagnóstico y pronóstico y él quiere tomar las decisiones, pero el paciente puede delegar esa responsabilidad en otra persona. Es por ello que la toma de decisiones ha de ser consensuada entre el equipo de paliativos, la familia y el paciente.
Cuando oyes paliativos se viene a la mente sedación, morfina, lo van a dormir, estará en la cama hasta que muera… creo que generalizar no es justo pero el desconocimiento de los cuidados paliativos en la sociedad es preocupante y las noticias que salen en la prensa han hecho que la desconfianza sobre los cuidados paliativos se generalice.
La muerte es una etapa natural e inevitable que todos afrontaremos como mejor podamos y como mejor sepamos.
Esta es la realidad a la que se enfrentan los profesionales en cuidados paliativos en las que el mejor tratamiento dependerá de múltiples factores, atendiendo los deseos de los familiares y del paciente tomando una decisión consensuada en la medida de lo posible
Bibliografía:
(1) George R, Jeba J, Ramkumar G, Chacko A, Leng M, Tharyan P. Interventions for the treatment of metastatic extradural spinal cord compression in adults. Cochrane Database Syst Rev 2008;8(4).
(2) Loblaw DA, Laperriere NJ. Emergency treatment of malignant extradural spinal cord compression: an evidence-based guideline. Journal of Clinical Oncology 1998;16(4):1613-1624.
(3) Colman LK, Porter BA, Redmond 3rd J, Olson DO, Stimac GK, Dunning DM, et al. Early diagnosis of spinal metastases by CT and MR studies. J Comput Assist Tomogr 1988;12(3):423.
(4) Body J, Bartl R, Burckhardt P, Delmas P, Diel I, Fleisch H, et al. Current use of bisphosphonates in oncology. International Bone and Cancer Study Group. Journal of Clinical Oncology 1998;16(12):3890-3899.
(5) Clemons M, Dranitsaris G, Cole D, Gainford MC. Too much, too little, too late to start again? Assessing the efficacy of bisphosphonates in patients with bone metastases from breast cancer. Oncologist 2006;11(3):227-233.
(6) Maranzano E, Latini P. Effectiveness of radiation therapy without surgery in metastatic spinal cord compression: final results from a prospective trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995;32(4):959.
(7) Walker MP, Yaszemski MJ, Kim CW, Talac R, Currier BL. Metastatic disease of the spine: evaluation and treatment. Clin Orthop 2003;415:S165.
(8) Helweg-Larsen S, Sørensen PS, Kreiner S. Prognostic factors in metastatic spinal cord compression: a prospective study using multivariate analysis of variables influencing survival and gait function in 153 patients. International Journal of Radiation Oncology* Biology* Physics 2000;46(5):1163-1169.
(9) Schiff D. Spinal cord compression. Neurol Clin 2003;21(1):67-86.