Las infecciones nosocomiales (IN) constituyen un importante problema de salud pública, por la morbilidad y mortalidad que ocasionan, pero también por el coste económico y social que suponen. En el ámbito médico, se denomina «infección nosocomial» (del latín nosocomium, hospital de enfermos) a la contraída por pacientes ingresados en un recinto de atención a la salud (no sólo hospitales).
En términos generales, se define infección nosocomial (IN) como toda infección que se adquiere y se manifiesta en un paciente después de 48-72 horas de haber ingresado en el centro hospitalario, sin previa incubación de dicha patología o dentro de las 48-72 horas de su egreso hospitalario, acompañada, según algunos autores, de cultivos positivos de un líquido corporal estéril (sangre, líquido pleural, LCR, etc.) y uso de antibióticos por más de 72 horas.
La OMS define a la infección nosocomial (IN) como: Una infección contraída en el hospital por un paciente ingresado por una razón distinta de esa infección. Una infección que se presenta en un paciente ingresado en un hospital o en otro establecimiento de atención de salud en quien la infección no se había manifestado ni estaba en período de incubación en el momento del internado. Comprende las infecciones contraídas en el hospital, pero manifiestas después del alta hospitalaria y también las infecciones ocupacionales del personal del establecimiento.
Según el CDC, para considerar una infección como nosocomial, no deben existir pruebas de que la infección estuviera presente o incubándose en el momento del ingreso del paciente en el centro sanitario. Las infecciones nosocomiales pueden se producidas por agentes infecciosos procedentes de fuentes endógenas o exógenas:
- Las fuentes endógenas son los lugares del cuerpo, como la piel, nariz, boca, aparato digestivo o vagina que habitualmente están colonizados por microorganismos.
- Las fuentes exógenas son aquellas que son externas al paciente, tales como el personal que atiende al paciente, los visitantes, el equipamiento para atender al paciente, instrumentos médicos o el entorno sanitario.
Las infecciones nosocomiales son las complicaciones más comunes en pacientes hospitalizados. Aproximadamente una cuarta parte de estas infecciones ocurren en pacientes ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), aunque los Cuidados Intensivos no sean más que un 10% de la camas hospitalarias. Afectan al 5% de los pacientes y comportan una elevada morbimortalidad y un mayor coste económico. La infección nosocomial (IN) es, tanto por su frecuencia como por su impacto, uno de los efectos adversos (EA) de mayor importancia, tal como muestran los sistemas de notificación nacionales o de otros países.
Los principales tipos de infección relacionada con la asistencia sanitaria están relacionados con procedimientos invasivos y son la infección respiratoria, la quirúrgica, la urinaria y la bacteriemia de catéter vascular. La vigilancia epidemiológica, entendida como la recopilación de información para emprender una acción, es la base de los programas de control de infección. Estos han evolucionado desde una vigilancia global de la infección nosocomial a una vigilancia dirigida a procesos relacionados con la prevención y a indicadores (tasas) de infección nosocomial. La comparación de estos indicadores puede ser de utilidad en el establecimiento de medidas de prevención.
La publicación en el año 2000 por el Institute of Medicine (IOM) de To Err is Human: Building a Safer Health System identificó la infección nosocomial como uno de los principales problemas de salud pública y enfatizó la importancia de implantar sistemas de prevención de las infecciones nosocomiales para mejorar la calidad asistencial en los centros sanitarios.
Tipos de vigilancia
El sistema de vigilancia debe ser :
- Global (de todo el centro).
- Parcial (para determinadas áreas, servicios o localizaciones de la infección).
- Orientado a objetivos (enfocado a determinadas intervenciones o procedimientos).
1. Vigilancia global del Hospital.
a) Sistema de alerta epidemiológica de la infección, detección de brotes.
- Los brotes epidémicos pueden producir una notable morbilidad y mortalidad. Sus causas son múltiples, aunque la mayoría están producidos por microorganismos multirresistentes. La detección temprana de los microorganismos resistentes y el inmediato aislamiento de los enfermos infectados o colonizados son fundamentales para evitar la extensión de muchos brotes. El respeto riguroso de las normas preventivas en las unidades de alto riesgo (UCI, Hematología,…) es una medida primordial para su vigilancia, prevención y control. Todos los hospitales definirán un sistema de alerta epidemiológica, que permita detectar brotes y microorganismos específicos.
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Hay definida una la lista de microorganismos de alerta, que suele estar compuesta por aquellos gérmenes y patologías que conlleven la puesta en marcha urgente de medidas de aislamiento, estudio de portadores y contactos.
La lista de microorganismos de alerta incluyen:
- Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM), S. aureus con sensibilidad disminuida a glicopéptidos.
- Streptococcus pyogenes en infección quirúrgica: fascitis necrotizante.
- Enterococos resistentes a vancomicina, alto nivel de resistencia a aminoglucósidos o resistentes a peni/ampicilina.
- Clostridium difficile.
- Enterobacterias con patrones anormales de resistencia:- Resistencias a cefalosporinas de 3ª, carbapenemas, aminoglucósidos (especialmente en Klebsiella, Enterobacter, Serratia).
– Seguimiento específico de B-lactamasas de espectro extendido (BLEE).
- Pseudomonas resistentes a cefalosporinas de 3ª y 4ª generación, carbapenemas y aminoglucósidos.
- Acinetobacter multirresistente.
- Mycobacterium tuberculosis (especial atención para detección de cepas multirresistentes).
- Aspergilosis y otras micosis invasivas (por hongos filamentosos).
- legionella.
- Otros gérmenes multiresistentes oportunistas no habituales.
– Brotes hospitalarios de cualquier etiología.
b) Estudios globales de la infección asociada a la asistencia sanitaria en el hospital.
Se recomienda que todos los hospitales realicen un estudio de prevalencia al año. El EPINE es un estudio consolidado, se procederá a su realización en todos los centros como estudio de prevalencia anual.
2. Vigilancia parcial.
Deberá contar con un sistema de alerta epidemiológica que permita detectar brotes y además organizará la vigilancia de determinadas áreas, servicios o localizaciones de la infección.
2.1. Infección en UCI.
Actualmente casi todas las Unidades de Cuidados Intensivos de nuestro país participan en el proyecto ENVIN. Según el protocolo de este estudio, los pacientes objeto de vigilancia son todos los ingresados en UCI durante un periodo mínimo de 3 meses al año. Las infecciones controladas se relacionan de forma directa con factores de riesgo conocidos y/o que se asocian con mayor morbilidad y mortalidad entre los pacientes críticos como las infecciones urinarias relacionadas con sonda uretral (IU-SU). Los criterios de definición de estas infecciones son los publicados por el CDC.
3. Vigilancia por objetivos.
Enfocada a determinadas intervenciones o instrumentos. Se recomienda que los hospitales con un mayor nivel de servicios especializados establezcan sistemas de vigilancia y produzcan indicadores selectivos para instrumentaciones e intervenciones de mayor riesgo.
Registros y los sistemas de vigilancia
El registro ENVIN fue desarrollado en el seno de Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas de la SEMICYUC) en el año 1994. Su objetivo era y es, registrar las infecciones relacionadas con el uso de dispositivos desarrollados durante la estancia de los pacientes en UCI. Para ello, se diseñó una base de datos que ha ido evolucionando a lo largo de los años. Actualmente la recogida de datos se realiza utilizando la aplicación informática ENVIN- HELICS que está ubicada en un servidor web y a la cual se accede mediante Internet en: http://hws.vhebron.net/envin-helics/
El acceso es libre (utilizando un código individual) y gratuito previa identificación y registro de los responsables de cada UCI.
La participación en el registro es voluntaria y la recogida de datos es longitudinal y prospectiva. Desde su inicio la incorporación de UCI ha ido en aumento llegando en el año 2009, a aportar datos de 147 UCI. El programa dispone de una versión simplificada que permite incluir solo los pacientes con alguna de las infecciones controladas (ENVIN-HELICS simplificado), lo que ha facilitado que cada vez más UCI realicen un registro continuo de sus infecciones.
A partir de los datos del Estudio de Prevalencia de Infección Nosocomial en España (EPINE) que se realiza desde hace más de quince años, y del Point Prevalence Study, efectuado en diversos países de Europa durante el año 2010, se estableció que alrededor del 7% de los pacientes hospitalizados presentaron una infección relacionada con la asistencia durante el corte de prevalencia, estimándose que alrededor del 5% de los pacientes hospitalizados desarrollaban una infección nosocomial durante el ingreso.
La larga serie de resultados del EPINE y el estudio europeo han permitido identificar tendencias importantes en la frecuencia y en los focos de la infección nosocomial en nuestro entorno. Si bien hasta hace algunos años la infección del tracto urinario era la infección nosocomial identificada con mayor frecuencia, en los cortes de prevalencia en la actualidad es la infección del tracto respiratorio, seguida de la infección de localización quirúrgica en el estudio europeo y la urinaria en el estudio español.
En general, estas infecciones están relacionadas con procedimientos asistenciales invasivos: la infección urinaria nosocomial con el cateterismo urinario, la infección quirúrgica con el procedimiento quirúrgico, la infección respiratoria con la ventilación mecánica invasiva y la bacteriemia de catéter con el cateterismo vascular. Todas ellas tienen en común la disrupción de las defensas propias del huésped por un dispositivo o una incisión, permitiendo la invasión por parte de microrganismos que forma parte de la flora habitual del paciente (flora endógena), flora seleccionada por la presión antibiótica selectiva (flora secundariamente endógena), o flora que se halla en el entorno hospitalario inanimado (flora exógena).
El proyecto EPINE (Estudio de Prevalencia de las Infecciones Nosocomiales en España), iniciado en 1990, realiza una encuesta de prevalencia para detectar infecciones nosocomiales, una vez al año, en todos los hospitales de enfermos agudos que de forma voluntaria aceptan su participación.
El grupo de trabajo de enfermedades infecciosas de SEMICYUC presentó los datos del ENVIN 2012 (Estudio Nacional de Vigilancia de infección Nosocomial en Servicios de Medicina Intensiva), donde se obtuvieron las tasas de infección más bajas desde el inicio de este registro. El registro ENVIN es la base de los proyectos intervencionistas realizados a nivel nacional: Bacteriemia Zero, Neumonía Zero y Resistencia Zero.
En los últimos años, y con el inicio de los proyectos de intervención ya citados anteriormente, se ha observado una clara disminución de las infecciones. Los pacientes que han adquirido alguna infección en la UCI, han descendido paulatinamente desde el 15,51 por ciento de 2009 hasta el 11,30 por ciento de 2010, el 10,98 por ciento de 2011 y el 10,24 por ciento de 2012. Tan sólo el 6,16 por ciento de pacientes ingresados en 2012 sufrieron una complicación debida a neumonía, infección urinaria y bacteriemia, las infecciones asociadas a dispositivos controladas por ENVIN.
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